Protesis Completa

Desarrollaremos el sistema del Prof. Dr. Pedro Planas Casanova, que durante muchos años se enseñó en las cátedras de Prótesis Estomatológicas de las universidades españolas. En este sistema comentaremos algunas modificaciones. Es una rehabilitación protésica en un desdentado total. Las funciones de la prótesis completa son: masticatoria, fonética y estética.

Desdentado total

Observamos el cambio estético del paciente después de colocarle una prótesis total. Es la prótesis que más problemas suele causar a los profesionales.

Las prótesis completas deben ser equilibradas. Deben tener contactos dentarios bilaterales en lateralidad. Son más estables al repartir las fuerzas masticatorias y hay menos reabsorción de los huesos alveolares.

En prótesis montadas en charnelas u otros articuladores no semiajustables se obtienen buenas oclusiones céntricas, pero si hacemos movimientos de lateralidad en la mayoría de los casos obtenemos contactos de protección mutua. Esto implica que al colocar la prótesis en la boca del paciente sea totalmente inestable.

Prótesis completa equilibrada en el articulador. Observamos contactos en el lado de trabajo entre cúspides vestibulares superiores e inferiores. En el lado de balanceo observamos contactos de las cúspides palatinas superiores con la vestibulares inferiores.

Prótesis completa equilibrada colocada en la boca del paciente.

No es el sistema ideal para rehabilitar a un desdentado total. Hoy el mejor sistema para sujetar las prótesis y evitar la pérdida ósea, es la implantología. Son prótesis muy laboriosas de realizar y por ello, de alto coste económico.

SECUENCIA CLÍNICA Y LABORATORIO Primeras impresiones Cubetas individuales Impresiones definitivas Rodetes de articulación

PRIMERAS IMPRESIONES Se realizan con cualquier material de impresión. Se puede utilizar alginato, siliconas, godivas, etc.

Deben salir impresionadas las zonas retentivas de la boca: tuberosidades maxilares, zonas milohioideas, retromolares y vestibulares.

Se puede marcar con lápiz tinta la zona del cierre posterior y el contorno de la encía adherida. Se hace el vaciado con yeso piedra o escayola. Se obtienen los modelos de estudio, que a su vez servirán para la confección de las cubetas individuales.

Modelos preparados para la confección de cubetas individuales

CUBETAS INDIVIDUALES Se puede colocar una lámina de plancha de cera sobre el modelo, para evitar que el acrílico quede totalmente en contacto con el modelo y generar un espacio que será necesario para el material de impresión. Se realizan con acrílico autopolimerizable. Pueden hacerse agujeros para facilitar el escape del material sobrante.

Cubetas individuales

IMPRESIONES DEFINITIVAS Se utilizan diferentes materiales de impresión (siliconas, mercaptanos, poliéteres, etc). Se hace el vaciado con yeso piedra. Se obtiene el modelo definitivo o de trabajo. A partir de él, se confeccionan los rodetes o rodillos de articulación.

RODETES DE ARTICULACIÓN Se alivia las zonas retentivas con cera, ya que los rodetes deben estar adaptados lo mejor posible a los modelos (no se interpone plancha de cera al confeccionarlos). Si no aliviamos estas zonas al fraguar el acrílico y sacarlo del modelo podríamos deteriorarlo.

Zonas retentivas aliviadas con cera

Se utiliza acrílico autopolimerizable para conformar las planchas o placas base donde pondremos godiva o cera.

Placas base de acrílico autopolimerizable

El rodete puede ser de cera dura o godiva. La godiva no se pega al acrílico y para obtener la mayor retención se debe quemar godiva directamente a la llama, y cuando está derretida, se aplica al acrílico previamente calentado. De esta manera se consigue una unión más fuerte.

Godiva quemada sobre las placas de acrílico

Sobre esta godiva quemada, se inserta el rodillo de godiva calentada en agua a 60º. Modelamos la godiva de forma que la anchura máxima de los rodetes sea de 5 mm para tener mínimos puntos de contacto al buscar la relación céntrica (RC) y evitar un movimiento muy típico de los pacientes que es cerrar haciendo una protrusión.

Rodetes superior e inferior

Deben ser altos para que el dentista tenga suficiente margen al cortarlos. El rodete superior lleva godiva en todo el arco. El rodete inferior sólo lleva godiva en los segmentos posteriores para evitar la protusión al buscar la RC. También podemos coger la mandíbula y guiarla en RC. Hay dentistas que el inferior lo hacen entero.

USO DE LOS RODETES Los rodetes de articulación sirven para: Buscar el plano de orientación (paralelo al plano de Camper) y por tanto el plano de oclusión Buscar la dimensión vertical (DV) de reposo (si disminuimos 2 mm, tenemos la DV de oclusión, la buscamos en caso de no utilizar pistas) Buscar la relación céntrica (RC) Buscar líneas media, caninos y sonrisa Toma del arco facial Construcción de pistas de esmeril en caso que no utilicemos trayectorias condíleas standards USO CLÍNICO DE LOS RODETES Se empieza con el rodete superior, se coloca en boca y se recorta godiva de la parte anterior, hasta que en posición de reposo sobresalga 1-2 mm de godiva por debajo del labio (representa el borde incisal de los futuros dientes). Hacemos sonreír al paciente, eleva el labio y marcamos esta altura, es la llamada línea de la sonrisa que debe coincidir aproximadamente con el cuello de las piezas dentarias. La distancia entre ambas líneas nos dará una idea del tamaño de dientes que utilizaremos en el montaje. En esta fase marcamos también la línea media y la línea de los caninos.

Para recortar godiva la reblandecemos a la llama directamente y utilizamos un cuchillo tipo cúter

Marcación de la línea del borde incisal, línea media y línea de la sonrisa. Debemos recortar toda la godiva que sobre.

	Marcación de los rodetes en la boca del paciente

Esquemas de las líneas que buscamos en el paciente. Posición de reposo, marcamos 1-2 mm en el rodete por debajo del borde del labio superior. Es la parte de diente que el paciente debe exhibir cuando está en reposo.

Haciendo sonreír al paciente, el labio superior sube y marcamos la línea denominada "línea de la sonrisa". Debe coincidir con el cuello de las piezas dentarias.

Las líneas de borde incisal y sonrisa delimitan la distancia inciso-cervical de las piezas artificiales que vamos a montar.

	Rodetes mordidos y con las líneas marcadas

Una vez hemos trabajado el segmento anterior del rodete superior, debemos buscar un paralelismo de este segmento anterior con la línea bipupilar. Utilizamos el plano de Fox para buscar paralelismos. El plano de Fox es un aparato de plástico que consta de una base oclusal (intrabucal), una parte frontal y unas alas externas laterales. Se coloca en la boca apoyando la parte intrabucal a la cara oclusal del rodete.

Plano de Fox

Al apoyar el plano de Fox sobre el rodete superior, la parte frontal o anterior del plano de Fox debe quedar paralelo a la línea bipupilar (línea imaginaria que une las dos pupilas).

	Observamos que el plano de Fox no es paralelo a la línea bipupilar. Recortamos el rodete superior hasta que el plano de Fox al apoyarse en él es paralelo a la línea bipupilar. Para conseguir el paralelismo debemos recortar godiva del lado que está más bajo. A la izquierda observamos como se ha conseguido el paralelismo del rodete con la línea bipupilar.

En los segmentos laterales, las alas externas deben ser paralelas al plano de Camper. Para conseguirlo, se rebaja del rodete la godiva de la zona posterior, se va colocando el plano de Fox hasta conseguir el paralelismo entre plano de Fox y Camper. La inclinación obtenida en el rodete que es paralela al plano de Camper nos da el plano de orientación que servirá para obtener el plano oclusal.

	Paciente al que marcamos el plano de Camper, colocamos el plano de Fox apoyado sobre el rodete superior y observamos como el ala del Plano de Fox cuelga más por distal.

	Observamos como el ala del Plano de Fox no es paralela al plano de Camper del paciente. Debemos rebajar el rodete eliminando godiva o cera hasta que el plano de Fox apoyado quede paralelo al plano de Camper. En la clínica nos podemos ayudar con un folio o sobre blanco para buscar el paralelismo entre ambos planos.

Observamos que ambos planos son paralelos, ello indica que la inclinación del rodete en el plano sagital coincide con la inclinación del plano de Camper.

Apoyo del plano de Fox sobre el rodete superior en el paciente

	Rodete superior antes de ser usado y la forma que adquiere después de buscar el paralelismo con el plano de Camper

Hasta aquí sólo hemos trabajado con el rodete superior, se enfría y pasamos a utilizar el rodete inferior.

	Una vez usado el rodete superior se pone vaselina para evitar que se pegue con el inferior al tomar la dimensión vertical y la relación céntrica.

El rodete inferior nos sirve para obtener la dimensión vertical y la relación céntrica. Se reblandece la godiva inferior. Se marcan puntos cutáneos en el maxilar superior y mandíbula para buscar la DV de reposo. Colocamos el rodete en la boca, se hace cerrar al paciente en RC hasta la altura de la DV de reposo (2 mm más si no usamos pistas de esmeril).

Marcamos dos puntos cutáneos, uno en el maxilar superior (hay autores que lo hacen en la punta de la nariz) y otro en la mandíbula. El paciente debe estar totalmente relajado y la mandíbula en posición de reposo. Medimos esta distancia que corresponde a la dimensión vertical de reposo.

Colocamos los rodetes en la boca, hacemos cerrar en relación céntrica, medimos la distancia y se observa que los rodetes al estar en contacto hacen que el paciente tenga una dimensión vertical aumentada (foto izquierda). Calentamos el rodete inferior y hacemos morder al paciente (foto derecha), comprobamos que en este momento los rodetes en contacto tienen la misma dimensión (altura) que cuando hemos medido la dimensión vertical en reposo.

Si montamos los dientes en esta posición la dimensión vertical de oclusión (PIM) coincide con la dimensión vertical de reposo, por tanto no existiría espacio libre. Hacemos morder un poco más al paciente de forma que la altura del contacto de los rodetes sea menor que la dimensión vertical de reposo (distancia entre los dos puntos negros marcados en la cara del paciente). Arriba vemos que la distancia entre los dos puntos cutáneos es menor que la distancia que hemos conservado en el pie de rey que era la dimensión vertical de reposo. Ahora tenemos la dimensión vertical de oclusión. La diferencia entre la dimensión vertical de reposo y la dimensión vertical de oclusión corresponde al llamado espacio libre.

Rodetes juntos en posición de relación céntrica y dimensión vertical de oclusión

Esta altura de los rodetes nos marca la dimensión vertical de oclusión, desde donde empezaremos el montaje de los dientes en caso que no usemos pistas de Paterson. Si usamos pistas de Paterson debemos tomar la dimensión vertical de reposo y a partir de aquí construir las pistas que lógicamente tendrán una dimensión más grande. Se grapan o pegan los rodetes superior e inferior y se pasa a la fase de toma del arco facial.

TOMA DEL ARCO FACIAL El arco facial sirve para posicionar el modelo superior en el articulador, de forma que tenga la misma disposición espacial que tiene en el cráneo, respecto a los cóndilos mandibulares y el plano de Frankfurt.

Arco facial. Tiene cuatro tornillos: dos para los puntos tragos, otro para mantener la horquilla y otro que mantiene la L de Planas o el puntero infraorbitario.

El brazo vertical de la L Planas tiene la misma altura que la rama superior del articulador

Articulador semiajustable. Es obligatorio el uso del arco facial cuando trabajamos con este tipo de articuladores. A la derecha el arco facial original de la casa Dentatus.

TOMA DE ARCO FACIAL EN DENTADOS La toma de arco facial es imprescindible tanto en pacientes dentados como en desdentados. Varía la horquilla. En dentados es un porta-cera de mordida donde ajustaremos los modelos para pegarlos al arco facial.

Porta-cera o portamordidas colocado en boca para toma del arco facial en un paciente dentado

Arco facial con la L de Planas. La L Planas o el puntero infraorbritario (se puede usar uno u otro) sirve para buscar el plano de Frankfurt.

A la derecha un arco facial Denar en la que las referencias condilares son las olivas intraauriculares que se introducen dentro del conducto auditivo externo.

Arco facial preparado para ser acoplado al articulador

	Varilla en el cóndilo del articulador dónde se insertará el vástago que hemos ajustado al trago del paciente.

	El arco acoplado al articulador. Colocamos el modelo superior en la mordida de cera y lo pegamos con yeso escayola a la platina superior del articulador. Articulamos el modelo inferior, lo pegamos con cera u otro sistema y con yeso escayola lo enganchamos a la platina inferior del articulador.

TOMA DE ARCO FACIAL EN DESDENTADOS TOTALES En desdentados es una horquilla que clavamos en el rodete superior. Se pega al rodete superior de forma que el vástago sea paralelo a la linea media del paladar.

	Horquilla que ponemos en caso de desdentados y que ajustamos en el rodete superior de forma que el vástago quede paralelo al rafe medio palatino.

La horquilla la clavamos en la godiva del rodete superior

	Horquilla colocada en los rodetes de articulación, se introducen en la boca del paciente y se toma el arco facial.

	Horquilla que sobresale y que irá sujeta al arco facial.Posicionamiento del arco en los tragos y colocación de la L Planas (paralela al plano de Frankfurt).

	Detalles del ajuste del arco a los tragos

Retiramos el arco facial y pasamos a montarlo en el articulador.

	Rodetes pegado, toma del arco facial en un desdentado total. Preparado para acoplar el arco al articulador.

Se coloca el arco, se une la horquilla intraoral transportadora con un tornillo y se colocan los punteros condíleos en los tragos. Se adapta el puntero infraorbitario o la L de Planas para conseguir ubicar el plano de Frankfurt.

	El articulador debe tener todas las escalas a 0º

	Varilla extensible de la parte condilar del articulador que sirve para acoplar el vástago que iba a los tragos del paciente.

Acoplamiento de los vástagos al articulador. La L de Planas determina el plano de Frankfurt.

	Al tener la misma altura la rama vertical de la L y habiendo colocado la rama horizontal sobre el plano de Frankfurt del paciente, conlleva que cuando montemos el arco en el articulador tengamos la misma disposición del maxilar superior en el articulador y en el cráneo respecto a los cóndilos.

	Observamos como quedan los rodetes. En éste momento están en la misma disposición respecto a los cóndilos del articulador y del cráneo.

Con yeso escayola procedemos a pegar el modelo superior a la platina del articulador. Podemos retirar el arco facial y aquí acaba su función que repetimos era la de transportar el modelo superior al articulador de forma que tenga la misma disposición espacial que tiene en el cráneo respecto a los cóndilos y al plano de Frankfurt.

	Modelo superior pegado en el articulador, retirada del arco facial. El modelo superior es inamovible, todas las modificaciones que tengamos que realizar del montaje lo haremos a expensas del modelo inferior.

Colocamos los rodetes sobre el modelo superior, pegamos con yeso escayola el modelo inferior a la platina inferior del articulador.

Articulador con los modelos pegados, con todas las escalas a 0º preparado para el inicio del montaje

En el caso de no usar pistas de Paterson, se empieza el montaje poniendo una trayectoria condílea standard de 30-35 º que después verificaremos y modificaremos al realizar la prueba de dientes en el paciente.

Trayectoria condílea a 0º a la izquierda y a 30º a la derecha

Para el ángulo de Bennet usamos un ángulo standard de 15-20º, o bien si conocemos las trayectorias condíleas se puede usar la fórmula de Hanau: AB= TC/8+12 (AB: ángulo de Bennett y TC: trayectoria condílea)

Escala del ángulo de Bennett

	Debe hacerse en la propia clínica para evitar variaciones. Se adaptan las guías condilares del arco a los vástagos condilares del articulador.

	Si lleva L de Planas, la propia L nos da la altura. Si lleva puntero infraorbitario, se ajusta con el tornillo que hace variar la altura hasta que el puntero toque al indicador del plano de Frankfurt.

Se coloca el modelo superior en el rodete, se pega con yeso escayola a la platina del articulador. Cuando ha el fraguado del yeso, se retira el arco y queda el modelo superior pegado al articulador (no se puede tocar). El modelo tiene la misma disposición espacial que en el cráneo. La función del arco facial ha finalizado. Se coloca el modelo inferior en el rodete inferior, se pega o liga al rodete inferior para mantenerlo unido, se une el modelo con yeso escayola a la platina inferior. Una vez fraguado, se retiran los rodetes y los modelos están montados en DV de reposo (según la mordida), si ha mordido 2 mm más, estamos en DV de oclusión. Durante el montaje y en las pruebas clínicas que haremos al paciente, nos podemos encontrar que tengamos que variar la DV o la RC, son parámetros que fácilmente nos podemos equivocar y los tengamos que variar. Todas las modificaciones las haremos a expensas del modelo inferior, lo podemos pegar y despegar de la platina del articulador cuantas veces sea necesario. Recordemos que el modelo superior que hemos pegado al articulador mediante el arco facial es inamovible.

PISTAS DE PATERSON O DE ESMERIL Ha sido un sistema usado durante muchos años ya que se ha considerado que es la mejor forma de conseguir las trayectorias condíleas individualizadas de cada paciente. Hoy se usan menos ya que se consigue las trayectorias mediante sistemas menos complicados. De todas formas comentaremos ambos sistemas. Se construyen a partir de los rodetes y sirven para: Buscar el plano de oclusión Buscar las trayectorias condíleas Buscar la DV de oclusión Confirmar la RC Iniciar el montaje de los dientes Aprovechando la inclinación del rodete que hemos conseguido mediante el plano de Fox, construiremos las pistas con la misma inclinación. Se construye la pista inferior a partir del rodete superior. Se coloca en el articulador el rodete superior y en el inferior una plancha de acrílico nueva, se coloca godiva a 60º, se cierra en articulador y el rodete transmite la inclinación del plano de Camper a la pista inferior. Tenemos la pista inferior con la inclinación oclusal del rodete superior. Las pistas deben tener una anchura de 0.8-1 cm. La pista inferior tiene godiva en todo el arco (el rodete inferior sólo tenía godiva en los segmentos posteriores). Con la pista inferior construida, se quita del articulador el rodete superior, se coloca una plancha de acrílico nueva. En el inferior se deja la pista antes construida y a partir de ella construiremos la pista superior, transmitiendo la misma inclinación del plano de Camper. Se coloca godiva reblandecida en la parte superior, se cierra el articulador, y como la godiva inferior está dura, la superior se aplasta y adopta la inclinación del inferior. Se recorta el sobrante y tenemos las dos pistas construidas, de forma que tienen la misma inclinación del plano de Camper que los rodetes de articulación. Las pistas están en contacto por sus caras oclusales, rebajaremos 2 mm cada cara oclusal, hasta obtener una separación de 4 mm. entre ambas pistas.

Pistas antes de separa los 4 mm y poner el abrasivo. La pista inferior se construye con godiva en toda la arcada (en el rodete de articulación sólo la poníamos en los segmentos posteriores y dejábamos el segmento anterior vacío).

Labramos canales en las caras oclusales, de profundidad 2-3 mm y en forma troncocónica, para insertar en ellos una mezcla del abrasivo.

Canal labrado para colocar el abrasivo

Se usa mezcla al 50% de escayola y polvo de carborundum o esmeril de grano fino (nº 100). Se deben hacer ambas pistas con la misma batida, para que tengan igual consistencia. Se llenan los canales, de forma que sobre pasta y el articulador no pueda cerrarse del todo. El material sobrante es el que el paciente desgastará en boca. Por tanto el puntero del articulador quedará levantado por el exceso de material abrasivo que necesitaremos en clínica para que el paciente lo desgaste. Es aconsejable no usar las pistas en la clínica hasta pasadas 24 horas para obtener un correcto fraguado de la mezcla.

	Pistas antes de rebajar. Pistas con el abrasivo colocado. Detalle de la pista inferior.

USO CLÍNICO DE LAS PISTAS Se colocan en boca y el paciente debe rascarlas haciendo movimientos de lateralidad. Se van desgastando y el paciente debe desgastar hasta 2-3 mm por debajo de la distancia que hemos marcado en la cara del paciente al buscar la DV de reposo. El desgaste de 2-3 mm por debajo de la DV de reposo nos lleva a obtener la DV de oclusión. El desgaste ha sido conducido por los cóndilos del paciente al resbalar por las cavidades glenoideas, ello provoca que obtengamos en las superficies de las pistas el verdadero plano de oclusión que debe tener el paciente. Cuando el paciente ha desgastado hasta 2-3 mm por debajo de la dimensión vertical de reposo, tenemos la altura que corresponde a la dimensión vertical de oclusión. Se pegan las pistas y se llevan al articulador. Los modelos en el articulador estaban montados según los rodetes y por tanto en DV de reposo. Al poner las pistas tenemos que variar el inferior (el modelo superior es intocable) para obtener la nueva relación entre los modelos obtenida al rascar las pistas, los modelos quedarán montados en distancia de DV de oclusión.

	Pista preparadas para ser rascadas. Colocadas en el articulador con la nueva dimensión vertical de oclusión. Las pistas han conformado el futuro plano de oclusión.

BÚSQUEDA DE LAS TRAYECTORIAS CONDÍLEAS Con las pistas vamos a buscar las trayectorias condíleas del paciente. Todas las escalas del articulador están a 0º. Las trayectorias se buscan en el lado de balanceo, primero un lado y después el otro. Se afloja el tornillo del complejo condilar del articulador de un lado y el otro lado debe quedar fijo y sin movimiento, desplazamos la rama superior del articulador hacia atrás, las pistas pierden contacto y hacemos variar la inclinación condilar, hasta que hay máximos contactos entre las 2 pistas. Cuando hay máximos contactos es la trayectoria condílea de este lado. Se anota y se repite la operación en el lado contrario. Para ello debemos poner a 0º este cóndilo, fijarlo y aflojar el cóndilo que antes estaba fijado, repetimos la misma operación para obtener la trayectoria de este lado.

Hemos desplazado la rama del articulador hacia atrás (la bola condilar está en la parte más posterior). Observamos que la inclinación condilar está a 0º (plana) y las pistas no tienen contactos uniformes. A la derecha hemos variado la inclinación condilar y las pistas en un punto de la inclinación del complejo articular del articulador tienen los máximos contactos. Es en éste punto cuando hacemos la lectura de la trayectoria. Esta inclinación de la trayectoria condílea nos la ha dado las pistas que a su vez la obtuvieron del paciente al rascarlas en boca. Anotamos la TC obtenida, ya que para obtener la TC del otro lado el cóndilo que hemos estado trabajando lo tenemos que fijar a 0º.

Misma operación en el lado contrario

MONTAJE DE DIENTES Al haber obtenido las TC, se puede pasar al montaje de las piezas dentarias. Podemos usar TC standard (proceso que evita el paso de confección de pistas de Paterson) que comentaremos más adelante. Es interesante conocer la relación que estableció Thielemann en la que el equilibrio (contactos dentarios bilaterales) depende de la relación de cinco factores:

En el numerador hay la trayectoria condílea y la trayectoria incisiva (overjet y overbite) y en el denominador están la inclinación del plano oclusal, las curvas de compensación y la altura cuspídea. Sin ser una ecuación matemática, cuando un factor del numerador aumenta debe disminuir el otro, e igualmente pasa con el denominador. En general si hay un aumento o disminución del numerador o denominador, se debe compensar para mantener el equilibrio. Esto no lleva a las leyes que describió Hannau: 1º ley: relaciona la trayectoria condílea con la inclinación del plano oclusal. Si variase la trayectoria condílea tendríamos que variar la inclinación del plano oclusal. Son dos factores inamovibles que conseguimos del propio paciente. 2º ley: relaciona la altura cúspidea con la curva de despegue o curva de compensación. A mayor altura cúspidea corresponde una mayor curva de despegue (Spee). 3º ley: relaciona la altura cúspidea con el overjet y overbite (guía incisiva). A mayor altura cúspidea mayor trayectoria incisiva. Cuanto menos trayectoria incisiva menos curva de despegue Resumiendo: a mayor altura cúspidea, mayor curva de despegue y mayor trayectoria incisiva

Esquema de las leyes de Hanau

Por ello en el montaje tenemos que tener en cuenta: La trayectoria condílea no es modificable La trayectoria incisiva debe ser lo más plana posible en prótesis completa La altura cúspidea la podemos variar según las piezas que usemos. Se suele usar de 30º La inclinación del plano de Camper no es variable Las curvas de compensación y de despegue son posiblemente los factores más importantes al buscar el bibalanceo y las podemos variar En caso de usar trayectorias standards, muy frecuente hoy en día, las inclinaciones de los cóndilos se ponen a 30-35º, el ángulo de Bennett se pone a 15º-20º, o se usa la fórmula de Hanau: Angulo de Bennett = TC/8+12 Se hace el montaje bibalanceado, sistema Gysi. Se prueba en boca y si los contactos no son como el articulador, es que hay una trayectoria condilar diferente. Por tanto tenemos que variar la TC del articuldor. Se hace morder al paciente en protusiva y/o lateralidad, poniendo ceras en los segmentos posteriores. Se llevan las ceras mordidas al articulador, y se adapta el articulador (guías condíleas) a las ceras, y así se consigue la TC del paciente.

Comentamos el montaje de la prótesis completa sobre un plano que es la pista de Paterson. Se inicia el montaje según el sistema Gysi. Hacemos que el incisivo superior contacte su borde incisal a la pista de Paterson inferior (plano de orientación que es el plano de Camper). El incisivo lateral no lo hacemos tocar al plano de orientación y la punta del canino debe tocar al plano quedando al mismo nivel que el incisivo central. El primer premolar hacemos que contacte la cúspide vestibular al plano de orientación. El segundo premolar deben contactar ambas cúspides al plano. El primer molar sólo debe contactar la cúspide mesiopalatina al plano, con ello le estamos dando una inclinación de la corona vestibulizada y más elevada en la parte posterior. El segundo molar lo montamos de forma que no contacte con el plano de orientación.

	El montaje de las piezas sobre el plano de orientación nos da una curva que se llama curva de despegue, que determinará el plano de oclusión. Como podemos ver la curva de despegue deterrmina las curvas de Spee y Wilson.

	Montaje sobre la pista de Paterson inferior (plano de orientación obtenido al rascar las pistas)

Montaje de una hemiarcada. Observamos la curva de despegue. Procedemos a montar igual la otra hemiarcada.

Pasamos a montar el inferior, se empieza con el primer molar en neutroclusión y haciendo movimientos de lateralidad para buscar contactos entre cúspides funcionales en el lado de balanceo. Seguidamente montamos el segundo molar inferior, segundo premolar y primer premolar. Hacemos el montaje igual en la otra hemiarcada inferior.

Los contactos son: la cúspide palatina del primer premolar superior contacta con la cúspide vestibular del segundo premolar inferior. la cúspide palatina del segundo premolar superior contacta con la cúspide mesiovestibular del primer molar inferior. la cúspide mesiopalatina del primer molar superior contacta con la cúspide centrovestibular del primer molar inferior. la cúspide distopalatina del primer molar superior contacta con la cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior. la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior contacta con la cúspide distopalatina del segundo molar inferior. No contactan en balanceo el primer premolar inferior y la cúspide distopalatina del último molar superior. La tercera cúspide vestibular del primer molar inferior es muy pequeña y se considera que no contacta.

Esquema de los contactos citados. Los puntos rojos son las cúspides que nunca tienen contacto en el lado de balanceo.

Si es necesario podemos rectificar la posición de alguna pieza superior para obtener contactos en balanceo.

	Observamos el montaje acabado y en los movimientos de lateralidad, observamos los contactos bilaterales, tanto en trabajo como en balanceo. Procedemos al encerado y afinado final.

Paciente en la prueba de la prótesis. En posición de reposo se observa como se ven los bordes incisales de los incisivos superiores. Al sonreír se exponen las piezas dentarias hasta el cuello de los dientes.

En caso de tener que modificar la dimensión vertical o la relación céntrica (nueva mordida), debemos despegar el modelo inferior del articulador y volver a montarlo según la nueva mordida. Recordemos que el modelo superior no lo podemos modificar ya que está colocado en el articulador según el arco facial.

Nueva mordida, despegamos el modelo inferior y lo pegamos según la nueva mordida que nos dan los rodetes de articulación. Los rodetes se deben conservar durante todo el proceso ya que los podemos necesitar para modificar la relación céntrica y la dimensión vertical.

Prueba de la prótesis en el paciente. Confirmamos la RC, DV y vemos si en los movimientos de lateralidad hay equilibrio, o sea contactos bilaterales.

MONTAJE CON TRAYECTORIAS ESTANDARS En este caso no usamos las pistas de Paterson, hacemos el montaje sobre unas trayectorias condileas standards a 30º-35º, hacemos la prueba en boca y en caso que los contactos dentarios sean diferentes a los conseguidos en el montaje del articulador, indica que la trayectoria condílea no es la misma que la que hemos utilizado standard (recordemos 30-35º). Debemos colocar unos pequeños rodetes de cera o godiva y hacer morder al paciente en lateralidad y/o protusiva. Llevamos las ceras de lateralidad al articulador y moviendo los cóndilos del articulador, habrá un momento que hay acoplamiento dentario a las ceras, miramos la escala de la trayectoria y nos da la verdadera trayectoria que tiene el paciente. Lógicamente habrá que hacer el remontaje de las piezas dentarias y buscar el equilibrio con estas nuevas trayectorias condíleas halladas.

Observamos que al mover los cóndilos del articulador no coincide la mordida de cera con las piezas dentarias. Iremos moviendo la parte superior del articulador hasta que coincidan piezas dentarias y cera, en esta posición tenemos la trayectoria condílea del paciente.

Tras las pruebas en la boca del paciente, comprobando nuevamente la dimensión vertical de reposo, la de oclusión, relación céntrica y contactos dentarios bilaterales en el lado de trabajo y balanceo procedemos a acabar la prótesis (ver enmuflado, desbastado y pulido). En clínica colocamos la prótesis al paciente, verificamos todos los parámetros y generalmente tenemos que hacer un pequeño tallado selectivo para ajustar los últimos contactos dentarios que exploramos con papel de articular.

Prótesis acabada y colocada en boca del paciente. Posición en céntrica, lateral derecha y lateral izquierda.

TALLADO SELECTIVO Se puede hacer sobre el articulador, pero es preferible hacerlo directamente en la boca del paciente. Debemos seguir a ser posible las normas básicas de un tallado selectivo. Ante la falta de contacto de alguna pieza o piezas dentarias, debemos buscar los contactos o interferencias que eliminaremos tallando vertientes de cúspides no funcionales para evitar modificar la dimensión vertical. Por tanto, tallaremos las cúspides vestibulares superiores y las linguales inferiores. En el caso que hayan contactos en el lado de balanceo que eviten el contacto en el lado de trabajo de las cúspides vestibulares superiores con vestibulares inferiores, el contacto se produce entre las cúspides palatinas superiores y las vestibulares inferiores, ambas funcionales. Procedemos a tallar las palatinas superiores ya que las vestibulares inferiores las necesitaremos intactas para obtener contactos en el lado de trabajo cuando éste sea el lado contrario. Muchas veces son los caninos los que producen una falta de contacto bilateral, por ello casi siempre se tiene que proceder a tallar los caninos eliminando la protección canina y así obtener el bibalanceo

Interferencia de caninos en el lado de trabajo que impide los contactos bilaterales

TECNICA Dr. PEDRO PLANAS La técnica del Prof. Pedro Planas Casanova varía en varios pasos. Siempre se usan las pistas de esmeril para buscar las trayectorias condíleas del paciente. Siempre acaba primero la prótesis superior. Cuando ha comprobado la RC, DV, lineas media, caninos, sonrisa y contactos en lateralidad acaba la superior. Los parámetros que pueden ser causa de variaciones se harán siempre a expensas de la prótesis inferior. Para no perder la referencia del modelo superior que ha sido colocado mediante el arco facial, construye la "llave". Necesita el modelo superior para poner en mufla, lógicamente se pierde el modelo. En el articulador dejamos la completa superior (aun en cera) y en el inferior ponemos la pista de Paterson inferior. Colocamos yeso escayola sobre la pista de Paterson inferior y se cierra el articulador de forma que las piezas superiores marcan la escayola que hemos depositado sobre la pista. Dejamos fraguar, ya tenemos la llave que nos servirá para volver a montar la prótesis superior en el articulador cuando está en acrílico. La prótesis superior acabada se coloca en la llave, se rellena de yeso, al fraguar tenemos la prótesis superior igual que estaba al sacarla para ponerla en mufla. Retícula que se usa en el sistema planas para buscar simetría en el montaje de las hemiarcadas superiores Seguidamente, si es necesario, se procede al remontaje del inferior, modificando la dimensión vertical, la relación céntrica o los contactos oclusales. Prueba en boca con el superior acabado y el inferior en cera, si todo va bien se procede al acabado de la prótesis inferior.