PPR cro co RETENCION INDIRECTA

I. Introducción
Si alguien usa una prótesis parcial removible dento-muco-soportada diseñada adecuadamente y come una pizza, mastica una goma de mascar o algo pegajoso, entonces funcionará la llamada retención indirecta; evitando que la prótesis salga de su lugar con facilidad. Su nombre lo dice, retiene a la prótesis en forma indirecta. No actúa sola, porque ayuda a la retención directa que actúa en primer lugar, mediante los retenedores directos o “ganchos”.
Todo odontólogo que diseña un caso de PPR con extremos libres (Clases I y II de Kennedy) o una Clase IV, debe entender claramente el concepto de retención indirecta. Y un técnico dental también, porque entre ambos debe existir una coordinación que podría incluso extenderse al diseño y paralelizado de diagnóstico.
II. Concepto de retención indirecta
La retención indirecta es un conjunto de elementos formado por uno o más apoyos con sus respectivos conectores menores, que tiene la función de evitar que la base de la prótesis – en PPR dento-muco-soportada- salga o “se despegue” de su lugar; con un movimiento rotatorio a través de la línea de fulcro, que varía según el caso (Imágenes 1 y 3). La línea de fulcro pasa por los apoyos de los retenedores directos o “ganchos”.
Es bueno recordar y tener presente los siguientes conceptos:
* Retenedor directo o gancho: Es un conjunto formado por los siguientes elementos: Apoyo + cuerpo (en ganchos circunferenciales) + conector menor + brazo o elemento reciproco (opositor) + brazo retentivo. Una PPR de Cromo Cobalto, debe tener como máximo cuatro retenedores directos. Los ataches, se ubican dentro del grupo de los retenedores directos.
* Apoyo: Elemento de la PPR que evita el hundimiento de la prótesis . Se ubica en la estructura metálica(en la prótesis). Una PPR de Cromo Cobalto, debe tener como mínimo un apoyo por cada pilar remanente. Pero puede tener más de cuatro apoyos.
* Descanso: Preparación hecha en el diente o en una corona protésica y que recibirá (alojará) al apoyo. Debe seguir en lo posible la dirección del eje axial del mismo, para distribuir mejor las fuerzas de masticación.

Imagen 1. Esquema de palancas que explica cómo funciona la retención indirecta, deteniendo el giro de la viga mediante un apoyo o tope, lo más lejano posible de la línea de fulcro. RI = Retención Indirecta /RD= Retención Directa

III. En qué casos se diseña la retención indirecta
La retención indirecta debe ser diseñada en todos los casos de prótesis parcial removible que sean dento-muco-soportados: Clases I, II y IV de Kennedy. La clase IV de Kennedy no tiene extremos libres, pero su biomecánica y el hecho de no presentar guía incisal; así como la cantidad de piezas ausentes que la convierten en más o menos dento-muco-soportada, hacen que también requiera de retención indirecta, de acuerdo su línea de fulcro.
La clase III al ser dento-soportada, no requiere de retención indirecta. Sin embargo, se usa en algunos casos, cuando algún pilar tiene mal pronóstico. En estos casos, el diseño se hace pensando en la línea de fulcro que tendrá la prótesis, cuando pierda ese pilar.

Imagen 2. La mejor ubicación para la retención indirecta es la más lejana posible de la línea de fulcro. Sale de una perpendicular trazada desde el punto medio, aplicando geometría. Se opone al giro de la prótesis, como en el cuadro anterior (Imagen 1), aplicando criterios de Física.

IV. Retención indirecta en Prótesis combinada
Los principios básicos de diseño en PPR (soporte, retención y estabilidad), incluido el de retención indirecta, se aplican también en prótesis combinada o mixta. Por ejemplo en PPR con ataches; al momento de confeccionar en cera los lechos, paredes, repisas o interlocks, junto con la colocación de los ataches (de plástico calcinable). Incluso pueden existir implantes como parte de la rehabilitación oral.

Foto 1. Caso inferior de ppr con ataches. La retención indirecta ideal estaría en el incisivo, pero este no es el más apropiado para preparar un descanso. Podría diseñarse una placa lingual con escotaduras hacia los diastemas como conector mayor y abarcar todos los dientes. Pero en el caso se eligió una barra lingual y apoyos en los caninos. Esto depende también del caso y del criterio del odontólogo.

Puede usarse un paralelígrafo o una microfresadora, pero siempre que se vaya a colocar al final una prótesis parcial removible, se debe tener en cuenta la retención indirecta, si es un caso dento-muco-soportado y si las prótesis fijas están incluidas alojando descansos o lechos.

Foto 2. Prótesis inferior combinada con ataches en caso con extremo libre. Clase I. Las flechas rojas indican el movimiento que debe tratar de ser neutralizado con la retención indirecta. Las flechas azules indican el movimiento hacia los rebordes, que se produce por ejemplo al masticar. El check amarillo indica la zona ideal para colocar la R.I., pero si no es el diente adecuado, entonces se coloca en los dientes más apropiados y cercanos.

Foto 3. Prótesis superior con ataches y Clase I de Kennedy. Las flechas azules indican el movimiento de la prótesis hacia el reborde residual. Es un movimiento mínimo y normal en casos dento-muco-soportados. Los casos superiores tienen la ayuda del paladar para soporte, retención y estabilidad. Las flechas rojas indican el intento de la prótesis de salir de su lugar; la base trata de alejarse del reborde. por ejemplo al masticar un chicle o goma de mascar. Los checks amarillos marcan la zona ideal para colocar retención indirecta, pero a veces se prefiere otros dientes, depende del caso.

V. Importancia de la línea de fulcro para la retención indirecta
La palabra fulcro, proviene del latin “fulcrum” que significa: Punto de apoyo de una palanca. La palanca es una máquina simple (Física) que tiene como función transmitir una fuerza y un desplazamiento (Imagen 4).

Imagen 4. Este esquema nos ayuda a entender el concepto de palanca y de de línea de fulcro, utilizado para el diseño en prótesis parcial removible.

La línea de fulcro es una línea imaginaria que pasa por los pilares remanentes de una PPR (apoyos de los retenedores directos), y que varía según el caso. A través de esta línea, la prótesis parcial removible girará, rotará o se moverá, cuando el paciente o portador de la prótesis la tenga en boca y realice fundamentalmente la acción de masticación de alimentos. Si quedara solo una pieza dentaria, en ella tendríamos infinitas líneas de fulcro que pasen por ese único punto (un apoyo). Pero basta que existan dos piezas dentarias, para que entre ellas haya solo una línea de fulcro, porque tendríamos dos puntos (dos apoyos).

Imagen 3. Diseño de los apoyos (retención indirecta) en casos dento-muco-soportados de acuerdo a la línea de fulcro. A veces por la ausencia de dientes, o por que los dientes no son los adecuados, no se colocan en la zona ideal. Pero estarán lo más cerca posible a ésta área. Es obvio que los apoyos llevarán conectores menores, aunque no estén indicados en este gráfico..

Nota: La Imagen 3, tomada como referencia, indica la forma en que varía la línea de fulcro según el caso. Sin embargo, la ubicación del apoyo en el diente pilar que está junto a un extremo libre (brecha distal), es mejor que esté en mesial (puntos verdes); para compensar y disminuir el efecto de tracción que ejercerá la prótesis sobre dicho diente, cuando al masticar la prótesis se hunda ligeramente hacia el reborde. Si se ubica en distal, como en el gráfico, la tracción durante el movimiento de palanca, es mayor. Por esa razón, lo mejor será que la línea de fulcro, varíe ligeramente y pase por los puntos verdes.
La línea de fulcro es importante porque a partir de su ubicación, se determinará el mejor lugar para diseñar y posteriormente preparar los lechos o descansos, que recibirán a los apoyos y conectores menores (retención indirecta). (Imagen 3)(Fotos 4-9).

Foto 4. La zona ideal para la retención indirecta (perpendicular trazada desde punto medio de la línea de fulcro) en este caso llega a un área desdentada. No siempre coincide la zona ideal con el diente ideal para recibir el apoyo y el conector menor (RI). En el caso, incluso no existen dientes.

Foto 5. Caso de PPR superior, con diseño terminado. La retención indirecta está en los incisivos. Aunque este no es el caso, a veces coinciden la retención directa y la retención indirecta en un mismo diente, simplificando el diseño.

Foto 6. Clase II de Kennedy, los casos inferiores al no tener la ayuda del paladar, son más inestables. La zona ideal para la RI sería el canino.

Foto 7. Caso anterior terminado. El canino inferior no era el diente ideal para recibir la retención indirecta. Entre un canino y un premolar se eligirá el premolar, por tener éste una superficie oclusal y no un plano inclinado como el canino, que tiene más posibilidades de movilizar al diente.

La Clase I de Kennedy en especial, origina el movimiento de palanca más importante y que se toma de referencia en este artículo. La línea de fulcro pasa los apoyos de los dientes pilares situados junto a las brechas desdentadas. Aquí, la prótesis se mueve hacia el reborde alveolar, o al contrario, trata de despegarse del reborde. Para evitar este último movimiento, se diseña la retención indirecta. (Fotos 8 y 9).

Foto 8. Clase I de Kennedy con pocos dientes anteriores. Lo mejor será usar una placa lingual como conector mayor. De este modo, el conjunto de apoyos linguales (que incluye la zona ideal para la RI) que limitan la zona superior de la placa, ayuda a la retención indirecta de la prótesis.

Foto 9. Caso anterior terminado. La Línea de fulcro es una línea que pasa por los puntos A y B y determina el movimiento de la prótesis hacia el reborde alveolar residual y también a la inversa, despegándose de la base; es en este último movimiento donde funciona la retención indirecta, para evitar que la prótesis salga fácilmente de su lugar. Este es uno de los más de tres movimientos que tienen los extremos libres (Clase I de Kennedy).

Finalmente, es importante señalar que en los casos con extremos libres, y en especial en la Clase I de kennedy, se generan también otros movimientos adicionales a los ya descritos. Por ejemplo, encontraremos movimientos como los de traslación horizontal, rotación horizontal, etc., que en la literatura especializada pueden variar en los términos que los describen; pero que no son el motivo principal de este artículo.
En el diseño de los casos dento-muco-soportados en PPR, no se puede evitar la existencia del movimiento de palanca; pero se tratará de minimizar su efecto dañino para los dientes remanentes y tejidos, considerando la acción de las fuerzas y todos los movimientos posibles de la prótesis que deben tratar de neutralizarse al máximo, aplicando los principios adecuados.
VI. Conclusiones

1. Todo diseño de PPR se basa en los principios básicos de soporte, retención y estabilidad. Dentro de la retención, ubicamos los conceptos de retención directa y retención indirecta.
2. La retención indirecta está constituida por apoyos y conectores menores, que ayudan a los retenedores directos (ganchos) en los casos dento-muco-soportados (Clases I, II y IV).
3. Hay una relación íntima entre retención indirecta y línea de fulcro. Del mismo modo, hay una relación directa entre la línea de fulcro y el movimiento de la prótesis funcionando en la boca.
4. La línea de fulcro no se toma en cuenta para los casos dento-soportados (Clase III) por eso, no se diseña retención indirecta para estos casos, porque no hay movimiento de palanca en boca.
5. Los casos de extremos libres son más complejos para diseñar. Los distintos movimientos que se originan, crean dificultades que se minimizan profundizando en la teoría del diseño, que se amplía hacia el tipo y ubicación de apoyos, retenedores directos, conectores mayores, conectores menores, y bases.

VII. Bibliografía
1) “Extremo Libre”, artículo de “La Carta Odontológica”, revista científica de la Sociedad Peruana de Prótesis dental y Máxilo Facial. David Loza Fernández. 1995 / sociedadperuanadeprotesis.org
2) “Prótesis parcial removible colada: Clínica y laboratorio”. Ernest Mallat Desplats, Thomas P. Keogh. Madrid. Editorial Mosby/Doyma. 1ª. Edición 1995. Cap. 1. Pg. 7-8. Pg. 55.
3) “Ubicación de apoyos para evitar la rotación de la prótesis parcial removible”. Marcelo Alberto Iruretagoyena / sdpt.net. 2011.
4) ”Palanca”, wikipedia.org.