PPR 2

TIPOS DE PRÓTESIS PARCIALES REMOVIBLES SEGÚN SU FUNCIONALISMO Pueden ser dentosoportadas y dentomucosoportadas. Las dentosoportadas se apoyan en las piezas remanentes como las prótesis fijas convencionales, pertenecen a este grupo las clases III de Kennedy. Las dentomucosoportadas son resilentes, se apoyan en mucosa y en piezas dentarias, pertenecen a este grupo las clases I y II de Kennedy y también las clases IV aunque éstas son más inestables debido a que debemos reconstruir la guía anterior y además puede haber discrepancia entre los maxilares tal como hemos comentado anteriormente. Las prótesis dentosoportadas suelen ser clases III. Las fuerzas masticatorias van a los pilares. Las fuerzas verticales intrusivas están neutralizadas por los topes oclusales y por la resistencia del conector mayor, las fuerzas extrusivas producidas por la adhesión alimentaria son neutralizadas por los ganchos retentivos y las fuerzas masticatorias horizontales están neutralizadas por los ganchos recíprocos y la resistencia de los conectores menores. Al ser prótesis dentosoportadas no es necesario poner retención indirecta. Es aconsejable poner bases metálicas excepto que las zonas desdentadas sean amplias, entonces pondremos bases rejilla con resina Las prótesis dentosoportadas presentan algunas ventajas respecto a las prótesis fijas, sobretodo a nivel anterior. Evitamos tallar piezas, además son prótesis más económicas e higiénicas ya que el paciente al desinsertarlas de la boca las puede limpiar perfectamente. Las prótesis removibles dentosoportadas pueden ser antiestéticas si colocamos ganchos en el sector anterior, por el contrario en casos de reabsorciones óseas importantes estas prótesis quedan más disimuladas debido a que podemos modelar la falta de hueso con encía de resina. Si no están bien diseñadas pueden llevar a la pérdida de las piezas remanentes.

PARALELIZADOR DE MODELOS Es un instrumento que se usa para buscar el paralelismo relativo existente entre las diferentes piezas dentarias. Permite conseguir una vía de inserción óptima de la prótesis mediante la cual podrá ser insertada y desinsertada de la boca. Hay dos tipos: con brazo articulado que girará sobre la pieza dentaria con brazo fijo en el que deberemos girar la platina que contiene el modelo

Paralelizadores de brazo móvil

Paralelizador de brazo fijo

Los paralelizadores o también conocidos como paralelómetros constan de: una base plana un elemento de soporte del modelo o platina una columna con un brazo que tiene una doble articulación horizontal un porta instrumentos vertical un mandril en el extremo del portainstrumentos en el que podemos colocar diferentes accesorios Los accesorios que podemos utilizar son: Mina de grafito para marcar el ecuador dentario Cuchilla analizadora (recortadores de bloqueo y de cera) para los planos guías y para buscar las retenciones. Se usan para eliminar las zonas retentivas desfavorables en el modelo maestro. El procedimiento consiste en añadir cera en estas zonas y el exceso se elimina con estos recortadores, de forma que todas las superficies enceradas sean paralelas al eje de inserción elegido. Galgas, también se conocen como rosetas, para buscar la cantidad de retención, las hay de 0,25, 0,50 y 0,75 mm. Las galgas llevan en el extremo un borde dentado que se apoyará en el la pieza dentaria y nos marcará el punto donde debe ir la punta del gancho retentivo, es decir mide con precisión las retenciones de cada uno de los dientes. En general en casi todos los paralelizadores se puede acoplar una pieza de mano para poder conseguir un fresado de superficies paralelas.

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL USO DE LOS PARALELIZADORES Si sobre un cuerpo de forma más o menos ovoide, el ejemplo más usado es el huevo, desplazamos tangencialmente un plano vertical, los puntos de contactos sucesivos forman una línea continua de máximos contactos en el contorno de la esfera. Si colocamos como accesorio la mina de grafito, se desplazará siempre en un plano perpendicular a la base, de forma que marcará los puntos más prominentes respecto al eje longitudinal. Si variamos la posición del cuerpo obtendremos otra línea diferente siempre coincidiendo con los puntos de máximos contactos, por ello vemos que un cuerpo puede tener tantas líneas de máximos contactos como posiciones adopte respecto a un plano horizontal. Para una posición determinada la línea de máximos contactos divide al cuerpo en dos partes: la parte superior de la línea llamada zona expulsiva o no retentiva la parte inferior de la línea llamada zona retentiva

Ecuador dentario

Diferentes ecuadores según la posición del cuerpo

A la izquierda si cogemos el huevo por debajo del ecuador observaremos que lo tenemos bien cogido y no se nos escapa, notamos que hay un resistencia (los dedos hacen retención). A la derecha cogemos el huevo por encima del ecuador y observaremos que tiende a escaparse (los dedos no lo retienen ). En ambos casos hacemos la misma tracción.

Las zonas expulsiva y retentiva son diferentes para un mismo cuerpo y su localización depende de la inclinación que presenta el cuerpo respecto a la mina trazadora.

Todos los elementos de la PPR irán siempre por encima del ecuador dentario o línea de máximo contorno. Sólo la punta flexible de los ganchos o retenedores irán a la zona retentiva de la pieza dentaria.

ANÁLISIS DEL MODELO DIAGNOSTICO CON EL PARALELIZADOR Se hace para poder tomar la decisión sobre: diseño de la PPR patrón óptimo de inserción, buscar la mejor vía de inserción posición de los retenedores

FUNCIONES DEL PARALELIZADOR. ANALISIS DEL MODELO DIAGNOSTICO CON EL PARALELIZADOR Se usa en la clínica y en el laboratorio para analizar el modelo de diagnóstico. En el laboratorio se utiliza durante la confección de la estructura metálica sobre el modelo de trabajo según las indicaciones que se reciban de la clínica. En muchos casos el laboratorio sólo recibe el modelo sin ningún tipo de indicaciones por parte del clínico. En la clínica se usa para analizar los modelos de estudio: localizar las zonas de retención en las piezas dentarias susceptibles de recibir un retenedor o gancho localizar los posibles obstáculos que pueden impedir la inserción de la prótesis como pueden ser piezas dentarias inclinadas, deformaciones anatómicas de alguna pieza dentaria, torus palatinos o linguales, exostosis óseas vestibulares, etc. estudio del aspecto estético estudio de espacios interdentarios pequeños evitar una línea guía excesivamente próxima a oclusal ya que el retenedor sería muy visible y por lo tanto antiestético determinar las superficies dentarias que tienen que actuar como guías, sirviendo de apoyo a los elementos rígidos de la prótesis durante la inserción y desinserción de la misma. estudiar si tenemos que modificar las coronas dentarias de las piezas remanentes (tallados, colocación de coronas, etc). determinar la cantidad de retención en cada diente pilar mediante el uso de las galgas. bloquear los ángulos retentivos mediante un bloque de cera y eliminar el exceso de ésta con el recortador antes de proceder al duplicado del modelo.

El resultado de todos estos análisis nos dará la elección del eje de inserción. Nos dirá si tenemos que hacer prepapaciones preprotéticas (el ideal es hacer lo mínimo) en los tejidos de soporte como pueden ser: recortar piezas dentarias para buscar caras paralelas, lechos en el esmalte dentario o retoque anatómico en piezas que pueden interferir en la confección de la PPR. Se hace para poder tomar la decisión sobre: diseño de la PPR y análisis del modelo diagnóstico para estudiar un posible recontorneado de las piezas pilares paralelización del modelo para poder conseguir la vía de inserción que es el desplazamiento que debe hacer la prótesis desde su primer contacto con el diente hasta que está totalmente insertada. Una PPR puede tener una o varias vías de inserción. conformación de los patrones de cera posición de los retenedores fresado de restauraciones coladas: lechos para topes o apoyos, repisas para apoyos de recíprocos, etc. La vía de inserción que vamos a obtener depende de cuatro factores; planos guía retención interferencias estética En general al paralelizar un modelo se busca primero las áreas retentivas y a partir de aquí se busca la vía de inserción.

PLANOS GUÍA Los planos guía son las caras proximales paralelas de forma natural o preparadas por el odontoestomatólogo de las piezas pilares de la PPR que pueden utilizarse para determinar la vía de inserción mejorando así la retención y estabilidad de la PPR. Vemos la importancia que tiene el eje de inserción para conseguir una perfecta retención y estabilización de la prótesis. El eje de inserción es la dirección según la cual el paciente puede insertar y desinsertar la prótesis sin problemas. Fijamos el modelo en la platina de forma que quede el plano oclusal paralelo a la base, con la cuchilla analizadora buscamos los planos guías paralelos. Algunos autores hacen movimientos del modelo en sentido anteroposterior y laterales para buscar diferentes planos guía, otros no aconsejan variar la posición de inserción, afirman que debe ser lo más perpendicular al plano oclusal. Si paralelizamos el modelo en posición plano, es decir el plano oclusal paralelo a la base, la vía de inserción que conseguiremos es plana, es decir perpendicular al plano oclusal, en este caso estamos buscando la retención directa. Si el modelo no está paralelo a la mesa nos dará la retención indirecta. Cuando un modelo no tiene áreas retentivas utilizables, la inclinación por sí sola no las produce. La inclinación del modelo puede obtener áreas retentivas muy deseables en una pieza dentaria y eliminar todas las áreas retentivas en otra pieza. La inclinación de los modelos en el paralelizador hace que se consiga una vía de inserción que no va a ser perpendicular al plano de oclusión, si por ejemplo movemos el modelo hacia adelante y abajo, la vía de inserción de la prótesis será así en el momento de insertarla en la boca del paciente, por ello es importante saber la vía de inserción obtenida con el paralelizador.

	Paralelizador. Fijación del modelo a la platina

Modelo fijado sobre la platina del paralelómetro

Uso del paralelizador

Otro modelo de paralelizador, base plana, platina y modelo fijado sobre ella, colocamos la platina sobre la base plana.

	Portainstrumentos donde observamos la punta de grafito, posición para empezar el paralelizado.

Otro caso del uso del paralelizador:

Observamos el dispalalelismo de las superficies guía, para conseguir unos planos guías paralelos debemos retocar las caras proximales de las piezas que limitan la zona edéntula.

RETENCIÓN La retención la buscamos con el paralelizador de forma que fijamos el modelo a la platina y con la mina de grafito, que debe llegar hasta el margen gingival, marcamos la zona de máxima convexidad de forma que suelen siempre en las caras vestibulares de las piezas dentarias y algunas veces en las linguales.

	Marcación mediante el paralelizador del ecuador de una pieza dentaria que será pilar, es decir tendrá un gancho o retenedor directo.

Observamos como se desplaza la punta de grafito sobre la pieza dentaria marcando las máximas convexidades que corresponden al ecuador dentario.

	Observamos el ecuador dentario

Buscamos el ecuador de otra pieza dentaria que también llevará un retenedor

Hemos pintado la zona del ecuador con otro color

	Paralizado (paralelizado) de una pieza, linea del ecuador o linea media.

Colocamos la galga de 0,25 mm y vemos la profundidad a que debe llegar la roseta y contactar con la pieza dentaria en el momento que el vástago vertical contacta con el diente en el ecuador dentario. El punto que contacta con la roseta es donde debe ir la terminación del gancho retentivo. Si probamos con la galga o roseta de 0,50 mm el contacto será más a gingival es decir más bajo respecto al ecuador dentario. Ambas galgas presentan ventajas e inconvenientes, por tanto el colocar la punta del gancho en una zona u otra dependerá de varios factores. La galga de 0,25 es menos traumática para los dientes pilares, se aconseja usarla en dientes anteriores y en los posteriores se usa la de 0,75 mm. La retención es mayor si colocamos la punta en la zona que indica la galga de 0,50 y menor en la zona de 0,25. Ello es debido a que el retenedor debe recorrer más distancia y más deformación para llegar a la zona expulsiva de la pieza dentaria.

La suma de la cantidad de retención de un lado debe ser, si es posible, la misma que la del lado contralateral. Respecto a la estética, lógicamente un retenedor de 0.50 será más estético que uno de 0,25 ya que está más cerca del margen gingival. Cuando necesitamos mucha retención podemos recurrir a los retenedores forjados que son más flexibles y retienen más. En las PPR son los ganchos o retenedores los que se apoyan en la zona retentiva. Están construidos con materiales de cierta elasticidad de forma que al ir insertando la prótesis se van abriéndose para vencer el ecuador dentario, cuando han pasado el ecuador dentario se van cerrando y vuelven a recuperar su forma original al llegar a la zona retentiva. Ello hace que retengan la prótesis una vez insertada y evitan su desinserción con las fuerzas masticatorias. Las fuerzas que se oponen a la desinserción de la prótesis constituyen lo que se llama retención de la prótesis. Por tanto, el extremo activo del retenedor sólo se deforma en el acto de insertar y desinsertar la prótesis.

Un gancho entra y para vencer el ecuador se abre debido a su elaticidad hasta llegar a la zona retentiva.

Esquemas de gancho retentivo y gancho no retentivo

La punta del retenedor (en negro) acaba en la zona retentiva de la pieza dentaria, por debajo del ecuador (en rojo).

INTERFERENCIAS Con la varilla analizadora debemos detectar interferencias dentarias o de los tejidos que impidan un perfecta inserción de la prótesis. Lo que puede causar interferencias son inclinaciones axiales anómalas, torus palatinos y linguales, exostosis óseas vestibulares, anomalías anatómicas de piezas dentarias, etc. Lo ideal es eliminar estas interferencias antes de diseñar la PPR. En el caso que no sea posible, éstas interferencias son prioritarias a la hora de buscar un eje de inserción respecto a los planos guía y a la retención.

ESTÉTICA La estética es otro factor a tener en cuenta en el momento de diseñar la PPR y sobretodo al buscar el eje de inserción. Deberemos tener en en cuenta: ganchos: debemos diseñarlos de forma que la retención quede lo más gingival posible ya que así serán menos antiestéticos. Si están indicados usaremos retenedores en barra que son menos visibles. Si se han cerrado espacios en los lugares desdentados, podemos remodelar las caras proximales para mejorar la estética de las piezas protésicas que vamos a colocar.

TRIPODIZACION Una vez estudiados todos los elementos del la PPR, se procede a señalar la posición que consideramos óptima del modelo, de forma que será reproducible siempre que nos interese. Se marcan tres puntos en el modelo de estudio, uno a nivel anterior y dos posteriores a nivel de los segundos molares. Estos puntos o cruces se remarcan en un círculo de forma que pueden ser transportados al modelo master o definitivo. Otro sistema es marcar en el zócalo del modelo unas rayas con el grafito del paralelómetro, una a nivel anterior y dos a nivel de los molares.

Marcas en el zócalo del modelo

TRANSFERENCIA DEL DISEÑO. BLOQUEO. ALIVIO Y MARCAJE Tras la toma de impresiones y vaciado de ellas con yeso piedra obtenemos el modelo de trabajo, llamado también modelo maestro, que es dónde vamos hacer todos nuestros estudios tanto en la clínica como en el laboratorio para llegar al diseño adecuado de la prótesis parcial removible (PPR). Cuando lo hayamos concluido haremos una copia exacta de este modelo y lo vaciaremos con revestimiento (material refractario) obteniendo el modelo refractario sobre el cual haremos el encerado de la PPR basándonos en el estudio hecho en el modelo maestro. El modelo refractario permitirá el colado de la estructura diseñada, es decir el paso de la prótesis de cera a metal.

Modelo de trabajo o modelo maestro

Sobre el modelo de trabajo vamos hacer un primer diseño de donde irán los topes o apoyos oclusales, así como el diseño del armazón, llamada también armadura.

Diseño de apoyos oclusales y de la armadura

Diseño de conector mayor y armadura

Linea de cierre posterior (marcaje o sellado)

Linea de cierre anterior

Ventanas palatinas a 5 mm del cuello de las piezas

Alivio de las papilas prominentes

El diseño no debe cruzar ninguna papila

El marcaje es hacer un surco en el modelo para conseguir un sellado entre la prótesis acabada y los tejidos blandos. Este sellado es el contorno del conector mayor, sirve para evitar que los alimentos se introduzcan debajo de las prótesis. Se puede hacer con fresa o con un instrumento manual. Debe tener cierta profundidad (0,5 mm) y no presentar zonas retentivas ya que debe salir igual en el modelo que después vamos a duplicar. El marcaje o sellado sólo se debe hacer en el maxilar superior, ya que los tejidos de la mandíbula son más laxos. A nivel del rafe palatino no marcaremos debido a que la mucosa es muy delgada y se clavaría la prótesis.

Marcaje del modelo

Diseño de otro caso

El bloqueo es la eliminación con cera de las áreas retentivas indeseables en el modelo que vamos a usar para la confección de la PPR. Si hay retenciones en el momento de hacer la impresión de duplicado se podría distorsionar o rasgar. Los modelos se bloquean para eliminar las áreas retentivas del modelo maestro ya que la PPR es rígida (excepto la punta de los ganchos retentivos), es inflexible y no podría penetrar en las zonas retentivas. El bloqueo se hace con cera, como hemos dicho, de forma que la cera estará por debajo del ecuador del diente excepto la zona donde se posicionará la punta del gancho. El bloqueo paralelo va desde la línea de máximo contorno a la encía. Se añade bastante cera de forma que después la vamos contorneando y alisando. La zona bloqueada puede ser paralela al eje de inserción en el caso de PPR dentosoportada y ligeramente convergente en la mucodentosoportada. Si es convergente permite una cierta movilidad cuando la prótesis no está trabajando, ello minimiza los brazos de palanca de la estructuras sobre las piezas pilares en los casos de extremos libres. El contorneado se hará con una hoja afilada perpendicular a la base del paralelizador. La zona donde irá la punta retentiva del gancho no debe encerarse. Va bien hacer una pequeña repisa con cera por debajo del punto retentivo. El alivio es un procedimiento que consiste en la colocación de cera en determinadas áreas del modelo maestro que se va a duplicar. El objetivo del alivio del modelo maestro con cera es obtener un espacio entre determinados componentes de la prótesis y los tejidos orales adyacentes. En caso de diseñar ganchos en barra se deben aliviar las zonas gingivales por donde transcurrirá el gancho. También debemos aliviar el fondo de vestíbulos y suelo de la boca que pueden distorsionar el proceso de duplicado del modelo.

	Alivio con cera en zonas retentivas, siempre por debajo del ecuador dentario, es decir entre ecuador y cuello de la pieza dentaria.

	Paralizado con la cuchilla del paralelómetro, estamos contorneando y alisando la cera.

	Contorneado de diversas zonas del modelo.

Punto de inserción del retenedor

Observamos las zonas bloqueadas por debajo del ecuador dentario

Colocación de cera por debajo del ecuador dentario, cuchillas que colocaremos en el paralelizador

	Observamos como la cuchilla elimina cera sobrante

Marcaje del modelo

También debemos aliviar las zonas en que no queramos que exista contacto entre el armazón de la PPR y los tejidos blandos y duros y en los sitios que debemos dejar espacio para el acrílico. Estas zonas suelen ser: zona gingival lingual del conector mayor mandibular, evita que se clave la barra lingual o plancha lingual en el momento de insertar la prótesis o al masticar zonas interproximales donde se alojan los conectores menores zonas interproximales dentarias donde debe ir una plancha lingual o una barra de Kennedy zona de torus si no han sido eliminados rugosidades palatinas en casos de extremos libres

En los extremos libres se debe colocar una plancha de 1 mm de cera. Entre la plancha y el diente pilar debe haber una distancia de 1-2 mm para evitar la hipertrofia de la encía marginal y que los dientes y la encía artificial se puedan adaptar con facilidad.

Alivios de diastemas anteriores retentivos

	Alivio de las sillas que lleven rejillas con cera adhesiva.

	Grosor de 1-2 mm de cera adhesiva en las sillas o bases.

Alivio de los extremos libres con cera. Distancia que se debe respetar hasta el diente pilar

Zona sin cera que corresponde a donde irá el tope metálico que se apoyará en la encía. El objetivo del tope es evitar la torsión de las bases durante cargado de la resina.

La zona del tope irá a unos 4-5 mm del futuro extremo de la estructura metálica. Esto no es necesario en caso de clases III de Kennedy.

		Otro caso de alivio de las sillas: grosor de 1-2 mm de cera adhesiva en las sillas o bases y alivio de las zonas retentivas vestibulares.

Modelo preparado para duplicar

DUPLICADO Duplicar quiere decir reproducción precisa de un modelo. El modelo maestro lo duplicaremos y obtendremos el modelo refractario que está realizado con materiales (revestimientos) que soportan altas temperaturas de colado: 1400º para el cromo-cobalto y 1730º para el titanio, no se desintegran y permiten, tras hacer el encerado, hacer el colado de la PPR de forma que presentan una expansión para compensar la contracción del metal. Por tanto para duplicar el modelo maestro o de trabajo tomaremos una impresión de dicho modelo con siliconas de adición o condensación o bien con hidrocoloides reversibles. La gelatina es una sustancia muy usada desde hace muchos años. También se pueden usar hidrocoloides irreversibles (alginatos) aunque son menos usados.

Modelos para duplicar, se observa el bloqueo y el alivio.

	Diferentes modelos de trabajo preparados para duplicar. Observamos los alivios que hemos realizado.

El modelo que debe ser duplicado se coloca en el fondo de una mufla adecuada, llamada mufla de duplicación. La mufla de duplicación va a contener el material de impresión fluido, debe permitir un fácil enfriamiento y además se debe poder retirar el modelo con facilidad sin causar deformación permanente ni dañar el molde. Las muflas de duplicación tienen una base en donde vamos a colocar el modelo y una contramufla con unos orificios suficientemente grandes para poder verter el material de impresión.

	Diferentes tipos de muflas para duplicar

Modelo de trabajo preparado para duplicar

Los modelos se sumergen en agua antes de ser colocados en la base de la mufla, en épocas frías debe ser templada. Se coloca el modelo en la base de la mufla de duplicación de forma que quede suficiente espacio alrededor y encima del modelo para que quepa el material de impresión. Si no hay espacio suficiente o cambiamos de mufla o recortamos el modelo si es posible. Se puede hacer el duplicado sin el uso de muflas, se hace un encofrado del modelo a duplicar con un plástico o acetato uniendo los bordes con cinta adhesiva y sellando con cera sobre un fondo que puede ser de cartón, madera o cualquier material.

Modelos en solución jabonosa

Modelo fijado sobre la base de la mufla de duplicar, se puede usar cera o pastelina para evitar que el modelo se movilice.

Mufla preparada para duplicar

Procederemos a preparar el material de impresión, usamos gelatina que es un material recuperable de forma que una vez usada la cortamos a trozos, se lava con agua para volver a colocarla en la gelatinadora que la licuará cuando la precisemos.

Gelatinadora

	Gelatina recuperable para duplicar modelos. Observamos como la troceamos para ser licuada nuevamente.

Temperatura de fusión de la gelatina

Gelatina liquida

Llenado de las muflas con la gelatina licuada por la máquina, debemos hacerlo de forma lenta.

	Muflas llenas de gelatina

Cuando la gelatina ha solidificado procederemos a retirar la mufla y el modelo maestro y obtenemos la impresión en la gelatina.

Impresiones de gelatina preparadas para ser vaciadas

Las impresiones de gelatina se vaciará con un revestimiento de forma que varía según la aleación y temperaturas que tenemos que utilizar. En las aleaciones de cromo-cobalto se utiliza un revestimiento a base de fosfato y líquido que cada fabricante prepara y aconseja su forma de uso. Podemos decir que hay dos tipos de revestimiento: de agua de alcohol Los de agua son mucho mas precisos. Con los segundos, las PPR cuestan menos de ajustar en los modelos al procederse al desbastado. En todos casos es recomendable hacer las mezcla al vacío para evitar las burbujas y para conseguir una mezcla más homogénea.

Máquina de vacío

Dejamos fraguar el revestimiento según las instrucciones del fabricante. En general se produce un secado espontáneo, aunque algunos materiales refractarios necesitan un secado dentro de un horno a 90º durante una hora. Cuando ha fraguado retiramos el modelo refractario con sumo cuidado, procurando no dañarlo. El modelo ya está preparado para proceder al encerado del armazón.

Modelo duplicado con revestimiento (observamos las bases que habían sido aliviadas con cera).

Modelo duplicado con embudo para conexión de bebederos, parte interna y externa.

El modelo refractario sobre el que vamos a modelar el armazón puede ser recortado en el caso que sea demasiado grande y no quepa en la base del cilindro que vamos a usar en el colado. En este caso es aconsejable no utilizar agua en la recortadora para evitar que el modelo adquiera humedad. El modelo debe quedar en la base del cilindro de forma que hayan unos 5-6 mm de espacio entre el modelo y la base. Las pequeñas imperfecciones que puedan existir en el modelo se pueden eliminar con un objeto cortante con mucha prudencia y con chorros de la jeringa de aire.

TRATAMIENTO DEL MODELO REFRACTARIO La superficie del modelo refractario debe ser tratada para endurecerla y por tanto que sea menos susceptible a la abrasión. Igualmente para facilitar el encerado, el colado y obtener una estructura con superficies lisas es preciso tener un modelo refractario liso y compacto. Lo podemos hacer de dos formas, con spray y con stearina. El spray de laca adhesiva se aplica sobre todo el modelo, se deja secar durante un par de minutos y se suele aplicar una segunda capa. La laca además nos sirve para adhesionar las preformas de cera y plástico que vamos a usar en el encerado de la PPR. El sistema con stearina se basa en sumergir el modelo refractario, previamente secado a 150 º durante 30 minutos, en un baño de stearina durante 15 segundos. Seguidamente se apoya el modelo en posición vertical en el horno. Se deja enfriar y el modelo refractario ya está preparado para procederse al encerado.

ENCERADO Es beneficioso transferir el diseño del modelo maestro al modelo refractario. Lo dibujamos con un lápiz que pueda marcar o cera o la laca adhesiva según hayamos tratado el modelo, y a ser posible que sea sin plomo para no contaminar el colado. Los alivios, bloqueos y el marcaje se ven fácilmente en el modelo refractario. Los lechos o repisas de los bloqueos reproducidos permiten reproducir exactamente los límites de los ganchos como si estuvieran en el modelo maestro. Los puntos más críticos son las puntas retentivas de los ganchos pero no vamos a tener problemas si en el modelo maestro hemos bloqueado con cera hasta el ecuador dentario. Si diseñamos sobre la zona que hemos bloqueado, quedará un espacio entre el metal y el diente cuando se termine el colado. Para el encerado se usan preformas plásticas y de cera que al calcinarse no dejan residuos. Hoy en día no se suele hacer un encerado a mano alzada, aunque sí necesitamos nuestra habilidad manual para unir preformas entre sí, modificarlas, encerar apoyos oclusales, etc. Las preformas es aconsejable guardarlas en el refrigerador ya que se despegarán con más facilidad al ir a usarlas. Sobre los retenedores directos o ganchos debemos de tener en cuenta su longitud y su grosor. Cuando son cortos (5 mm o menos) deben tener una relación anchura/grosor de 2 a 1. Los ganchos largos, de 10 mm o más se pueden engrosar y no pierden elasticidad. Los recíprocos se recomienda utilizar la relación 1 a 1.

Rejillas inferiores para sillas libres

	Diferentes preformas: barras de conexión, rejillas y barras linguales.

Retenedores en forma de Y e Y modificado y barras palatinas.

Cera grabada calibrada para conformar el conector mayor

Para encerar un modelo y diseñar la PPR en el modelo refractario debemos seguir un orden mediante el cual conseguiremos, con la práctica, ganar tiempo en este proceso. La secuencia recomendada a seguir, aunque no obligatoria, es : conectores mayores encerar y modelar topes oclusales, incisales y cingulares y los retenedores indirectos sillas o bases planos guía ganchos y recíprocos conectores menores y unión entre diferentes elementos refinar y alisar las uniones, se puede calentar ligeramente el encerado para obtener unas superficies suaves y lisas surfactante para las ceras que hace disminuir las tensiones internas de ellas repaso dejarlo en un sitio libre de cambios térmicos en un ambiente estable

	Plancha media, adaptación de la cera calibrada. A la izquierda observamos el modelo maestro y el modelo refractario sobre el cual se está encerando.

Otro diseño en otro modelo refractario: placa superior reducida. Retenedores y apoyos oclusales directos. Apoyo indirecto y retenedor de unión palatina.

Barra lingual inferior. Retenedores de unión proximal

Placas tipo 3/4

Retenedor de Nelli Martinet

Veamos otro encerado:

Rejillas adaptadas preparadas que colocaremos más tarde

	Ajuste de los retenedores en el modelo refracrario.

Ajuste de la barra lingual y colocación de rejillas en las bases

Retenedor adaptado. Observamos que falta conector menor y apoyo.

	Conexiones

Conectores menores

Barra lingual y rejilla en silla libre

Retenedor de Bonwil

	Recíprocos o contrafuerzas

Distancia entre el cuello de la pieza y el conector mayor. La distancia entre la barra lingual y el margen gingival de las piezas dentarias no debe ser menor de 3 mm. Debemos de tener en cuenta el frenillo lingual, que no haya interferencia de la barra al levantar la lengua.

Plancha media

Lineas de cierre anterior y posterior

Modelo de trabajo y modelo de material refractario

Linea de Finnis

Veamos otros encerados:

Adaptación de las sillas, unión del retenedor a la silla

Modelado del conector mayor

Adaptación de la plancha

Se observa el cierre posterior del conector mayor (en rojo)

Sobre los mismos modelos veamos otros posibles diseños:

A la izquierda se observan apoyos indirectos, a la derecha observamos sellado anterior y posterior del conector mayor.

Veamos otro caso diferente:

Bases y retenedores:

Nivelación palatina para proceder al encerado del conector mayor:

Sobre un mismo modelo podemos observar dos diseños del conector mayor diferentes. Veamos el encerado de un esquelético inferior:

Adaptación de las bases:

Retenedores y barra lingual:

Unión de los diferentes elementos:

Diferentes encerados en una edentición de clase 1 ,a la izquierda barra lingual, a la derecha con barra cingular (Kennedy):

Diseño con una plancha lingual:

Encerado en una clase II modificación 2, diseño con barra cingular

Cuando hemos acabado el encerado procederemos a colocar los bebederos o jitos.

COLOCACIÓN DE BEBEDEROS El tamaño, número y posición de los bebederos viene determinado por las indicaciones del fabricante de la aleación y fundamentalmente por la experiencia del técnico en prótesis dental. Se debe colocar un cono o copa, generalmente hoy se usa prefabricado, que conectará la entrada del metal a los bebederos. El cono se puede colocar lejos del diseño, se hace un agujero en la base y se conecta a los bebederos. El sistema hoy en día más usado es colocar el cono encima del modelo, es decir conectarlo a los bebederos sin traspasar el modelo.

El agujero, que conecta con el cono, donde irán los bebederos hasta el diseño encerado.

Los bebederos principales deben tener un tamaño suficiente (2-4 mm) y adhesionados a las estructuras de cera grandes, es decir se suelen colocar en el centro del conector mayor. La unión debe ser redondeada y lisa para evitar turbulencias del metal fundido. Se colocan bebederos auxiliares para asegurar que el metal fundido fluya de las zonas más delgadas a las zonas más gruesas y así asegurar un completo colado de todos los patrones que hemos encerado. Se pueden colocar hilos de cera delgados que van a servir como respiraderos para el escape de gases.

Preformas de los bebederos de diferentes calibres

	Copa unida a los bebederos sin perforar el modelo. Por la copa o embudo será por donde deberá entrar el metal fundido.

	Detalles de la unión de los bebederos al modelado del esquelético.

	Comprobamos la colocación del modelo en el cilindro.

	Enganchamos con cera el modelo a la base del cilindro vigilando que el modelo no toque las paredes del mismo.

Colocamos vaselina en el interior del cilindro ya que así una vez fraguado el revestimiento será más fácil sacar el cilindro. Se puede hacer con un trapo o con los dedos.

El objetivo del revestimiento es obtener un molde que pueda resistir las altas temperaturas a las que vamos a fundir la aleación sin que se descomponga. Igualmente debe producir una expansión compensatoria para la contracción que sufrirá el colado al enfriarse, de esta forma aseguramos que el colado cumple el diseño previo y por tanto ajuste con exactitud. Podemos pintar la preparación con revestimiento fino antes de investir el cilindro.

Con un pincel pintamos con revestimiento fino todo el modelo. Debemos seguir siempre los consejos de las casas comerciales al usar sus revestimientos.

	Colocamos el cilindro sobre la base del modelo observando que encaje perfectamente sobre el escalón.

No importa que el cono sobresalga al cilindro

Preparamos la mezcla del revestimiento (líquido-polvo) siguiendo las instrucciones del fabricante. Es aconsejable hacer la mezcla en una máquina de vacío para eliminar el aire.

	Ponemos el cilindro en un vibrador y llenamos el cilindro con el revestimiento que hemos preparado.

	Llenamos todo el cilindro, el vibrador hace que las burbujas de aire suban a la superficie del revestimiento.

	Dejamos fraguar el revestimiento (5-10 minutos), una vez duro (no se marca al pasar la uña) retiramos la base y después el cilindro empujando el llenado hacia abajo. Es aconsejable que para sacar el cilindro está caliente. Tenemos el cilindro preparado para pasar a la fase de colado. Los revestimientos pueden ser de diferentes colores según el fabricante, lo importante es la calidad del producto. Debemos intentar no demorar el colado más de 24 horas.

Varios modelos encilindrados preparados para pasar a la fase de colado

PRECALENTAMIENTO Debemos precalentar el cilindro para conseguir: Calcinar los patrones dejando un negativo que será rellenado (positivado) por el colado (aleación fundida). Alcanzar la temperatura óptima del revestimiento que asegura la entrada de la aleación fundida en el cilindro. Conseguir la expansión del revestimiento para contrarrestar la contracción de la aleación al enfriar.

Hornos de precalentamiento

Los tiempos y temperaturas del precalentamiento los determina el fabricante. Los hornos actuales suelen venir con diferentes programas de forma que podemos fijar la hora de encendido y así proceder al colado al iniciar la jornada laboral.

COLADO El colado es una técnica metalúrgica que consiste en fundir la aleación y mediante una centrifugadora la hacemos pasar al interior del cilindro, a través del cono y bebederos que han sido calcinados en el precalentamiento, positivando en metal la estructura diseñada de la PPR. En la actualidad las aleaciones más usadas son las de cromo-cobalto y cromo-cobalto-niquel. Las temperaturas de fusión son altas, varían entre 1400-1500º según los metales que tiene la aleación. Para conseguir fundir la aleación, es decir transformarla en estado líquido, se puede hacer con un soplete de oxiacetileno que ha sido la técnica usada hasta la salida de las máquinas de inducción de alta frecuencia en el que el colado es más preciso y sencillo.

	Centrifuga y soplete de oxiacetileno.

	Aplicación del soplete fundiendo la aleación y centrifugación del metal que pasa al interior del cilindro. Durante la fundición podemos añadir un poco de fundente al metal.

Cilindro recién colado, se observa el color del metal fundido que aún está de color rojizo.

Las máquinas de inducción permiten programar de forma electrónica la temperatura de fusión de las aleación que vamos a usar, también se puede programar las vueltas de la centrífuga. Si la centrífuga da pocas vueltas el metal puede solidificar antes de rellenar todo el modelo, y si son demasiadas vueltas se pueden producir turbulencias y atrapamiento de gases en el colado. Son máquinas muy fiables, de fácil uso y más seguras que el uso de soplete de oxiacetileno.

	Fundidoras de alta frecuencia para realizar el colado. Centrífuga de la fundidora.

Temperatura de colado de 1050º, depende de la aleación que se use.

Metal para colar

Crisol: colocación del metal

Zona donde se coloca el cilindro

Cilindro calentado preparado para colar

	Colocación del cilindro.

	Colocación del cilindro, cierre de la fundidora y activación de la misma. Se produce la fundición del metal y mediante la centrifugación se produce el colado.

Una vez se ha producido el colado debemos dejar enfriar el cilindro según las indicaciones del fabricante.

Cilindros colados

Cilindro después de ser colado y enfriado

Cilindros colocados en agua, no es recomendable ya que el metal cristaliza y se vuelve más frágil.

DESBASTADO Y REPASADO Una vez enfriado el cilindro se procede mediante el uso de un mazo o martillo a golpear el revestimiento de forma que se va rompiendo hasta quedar la estructura colada, que lógicamente queda impregnada de restos de revestimiento que deberemos eliminar mediante un chorreo de arena.

	Golpeteo del cilindro, se va rompiendo el revestimiento hasta que aparece la estructura metálica colada.

Descilindrado, siempre se debe golpear por la copa sobrante.

Estructura en la que se observan restos de revestimiento adherido

Chorreadora (cámara arenadora)

	Chorro de arena, arenado del esquelético para eliminar los restos de revestimiento.

	Esqueléticos antes de chorrear o arenar

	Esquelético chorreado, preparado para ser desbastado.

Esquelético desbastado y ajustado al modelo

Diversos esqueléticos chorreados

Observamos la unión de los bebederos con la copa de inyección del metal que no es recuperable, y la unión del bebedero a la rejilla.

Cuando la copa queda baja podemos tener dificultad en la expansión del metal a través de los bebederos de forma que puede quedar zonas sin metal, tal como se observa en la foto de la izquierda.

Caja de material sobrante

REPASADO DE LA ESTRUCTURA Antes de comprobar el ajuste de la prótesis en el modelo maestro se deben cortar los bebederos con un disco de cortar metal y repasar la estructura colada con discos, piedras y gomas. Se suele empezar con fresas y discos de grano gordo hasta llegar a otras de grano fino. Es un fase muy delicada y requiere cierto grado de experiencia ya que al repasar los planos guía, la parte retentiva de los ganchos y otros elementos finos de la prótesis la podemos desajustar con facilidad.

Motor de sobremesa con aspiración

	Desbastado, puntas montadas y discos que se usan.

Esquelético chorreado, preparado para ser desbastado

Repasado de la estructura metálica

La comprobación del ajustaje en el modelo y buscar posibles roces se hace utilizando spray de contactos oclusales. En las zonas de presión al poner la prótesis en el modelo quedarán libres de la laca que hemos colocado en la prótesis (spray). Seguidamente procedemos a retocar estas zonas para que lleguen a ajustar.

Esquelético desbastado y ajustado al modelo

Cuando nos parece que la prótesis ajusta en el modelo debemos revisar: una correcta ubicación de los ganchos retentivos y los recíprocos. mirar el ajuste del conector mayor, no debe quedar separación entre el metal y el modelo, excepto en las sillas que habrá el espacio para ubicar la resina ajuste de los retenedores indirectos ajuste de apoyos oclusales, incisales y linguales los topes en los extremos libres deben contactar con el modelo mirar las líneas de acabado externa e interna, la interna será afilada y la externa aguda

Modelo desbastado colocado en el modelo para comprobar el ajustaje

Si la PPR tiene algún punto muy fino o delgado, se recubre con cera para evitar que el baño electrolítico no actúe. Seguidamente se procede al pulido electrolítico de la estructura (baño electrolítico) para darle brillo.

Unidad de baño electrolítico y solución electrolítica

Debemos colocar el esquelético en la solución ácida ya preparada durante 25 minutos

Colocación de la PPR en la solución electrolítica

	Retirada de la PPR, se observa el brillo que ha adquirido con el baño en comparación al estado inicial.

	Otra unidad de baño electrolítico

La parte del esquelético que está en contacto con la lengua se pule con gomas o puntas de silicona. El pulido de la cara que está en contacto con el paladar es mínimo.

Observamos la prótesis pulida. Acabada esta fase, pasaremos a la prueba en el paciente.

Planchas superiores después del baño electrolítico

Barra lingual con retenedor de Martinelli

Esquelético con cera para mordida para entregar a clínica y proceder a la prueba de la estructura en boca.

MONTAJE DE LOS DIENTES El montaje de las piezas dentarias en PPR debe realizarse de tal manera que la prótesis, una vez instalada en la boca del paciente, quede integrada tanto desde el punto de vista funcional como estético. La integración estética debe contemplar dos aspectos fundamentales: La selección de dientes atendiendo al tamaño, forma y color de las piezas dentarias remanentes. Su colocación en los espacios generados por los dientes remanentes, montaje sobre la misma encía o bien colocación de falsa encía.

Esqueléticos con las piezas dentarias montadas sobre cera

POLIMERIZACION DEL ACRILICO EN LOS ESQUELETICOS La polimerización de laresina en los esqueléticos se puede hacer de do sistemas: sistema clásico de poner en mufla sistema de frentes de silicona

SISTEMA CON MUFLA Es la forma clásica de sustituir la cera por acrílico.

Colocación de yeso piedra en las bases para evitar que la base de escayola se agriete

Procedemos al enmuflado

Colocamos silicona en los cuellos de las piezas

Debemos evitar que la silicona vaya a las caras oclusales

Añadimos arena no fina para que el yeso tenga más adherencia

Aplicación de barniz separador para efectuar la contramufla

Mezcla al 50% de escayola y yeso piedra

Una vez fraguado el yeso se pone en agua hirviendo durante 5 minutos

Se abre la mufla, quedan restos de cera licuada

Se elimina los restos de cera con agua caliente, dejamos secar. Se procede a la aplicación de barniz separador.

Colocamos la mufla y la contramufla en posición vertical para que fluya el barniz sobrante

Con fresa de cono invertido hacemos retenciones mecánicas en las piezas dentarias

Mufla preparada para el empaquetamiento de la resina.Mezcla de la resina

Resina preparada, cargado o empaquetado de la resina

Empaquetado

Cierre de la mufla

Colocamos la mufla en la prensa

Prensado a 200 Kg.

Colocamos la mufla en una brida

Se polimeriza en agua hirviendo durante 45 minutos, posteriormente se deja enfriar a temperatura ambiente.

Desenmuflado

Cuando hemos desenmuflado observamos la silicona pegada al yeso

Se observa que los cuellos de las piezas dentarias están limpios de yeso

Mediante unas cizallas eliminamos el yeso

Prótesis a punto de desbastar

Desbastado

Para liberer los retenedores es conveniente hacerlo con un disco

Prótesis preparada para pulir

SISTEMA CON FRENTE DE SILICONA Los frentes pueden ser de yeso o silicona.La resina que usamos es de presión. La ventaja de este sistema es que al no haber prensado, no hay posibilidad de que el esquelètico sufre deformidades al desenmufla.

Esqulético en cera.Silicona para confeccionar el frente

Confección del frente, no hace falta aplicar barniz separador ya que la silicona no se adhiere

Debemos dejar un espacio para poder introducir la resina

Eliminamos la cera mediante agua en ebullición

Vertimios agua sobre el esquelético para eliminar los restos de cera

Igualmente vertimos agua sobre los frentes

Observamos los frentes y el esquelético libres de cera. Procedemos a pincelar con barniz separador

Practicamos retenciones mecánicas en las piezas dentarias

Aplicamos barniz separador

Aplicamos pastelina para aliviar las retenciones

Observamos el espacio por donde entrará la resina

Preparación de las resina

Vertido de la resina en el espacio entre frente y esquelético, la resina debe estar en fase líquida.

Colocamos en la olla en agua a 60º

En la olla la presión debe ser de 2 atm. durante 5 minutos

Si usamos una polimerizadora,el agua a 60º, presión del aire a 6 atm. y 10 minutos de tiempo. Si usamos resina termopolimerizable, el agua estará a 90º, presión del aire 6 atm. y 10 minutos de tiempo.

Se procede igualmente en la otra hemiarcada. Una vez polimerizada la resina podemos desbastar y pulir.

DIFERENTES CASOS DE PRÓTESIS MIXTAS O COMBINADAS Veremos diferentes casos de prótesis mixtas, es decir combinación de prótesis fija y prótesis parcial removible.

	Prótesis combinada, elementos fijos y elemento móvil

	Ajuste de las dos prótesis

	Prótesis inferior con dos ataches. Observamos los ataches por su cara interna

Prótesis esquelética acabada preparada para el montaje de piezas dentarias

	Otro caso de prótesis combinada fija y removible

Planchas de recubrimiento total

	Las caras oclusales metálicas protegen a los anclajes y evitan fracturas.

Esquelético de titanio

Otro caso de anclajes con barra palatina, se observa la parte hembra del anclaje.

	Otro caso de prótesis combinada

Veamos un caso rehabilitado con prótesis combinada:

	Estado inicial y tallado de piezas. Se colocaron coronas de metal-cerámica en todas las piezas remanentes para mejorar la estética de la paciente.

	Cofias metálicas a prueba

	Prueba de metal y coronas acabadas

	Coronas cementadas y PPR con anclajes

	PPR insertadas en la boca. Resultado final.

Otro caso resuelto con prótesis mixta, a la derecha lleva una barra entre dos coronas y a la izquierda una corona con anclaje extracoronario:

	Estado inicial con el tallado de piezas y prótesis fija en el modelo.

	Caso acabado. Observamos la estética superior y en cambio en la arcada inferior hay retenedores en Y

Otro caso:

Paciente con gran bruxismo e importante pérdida de la dimensión vertical.

Se construyó una prótesis parcial removible con caras oclusales metálicas para aumentar la dimensión vertical, ya que el paciente no tenía otras posibilidades económicas.

Prueba del armazón metálico en la boca del paciente

Prótesis acabadas

Veamos otros diseños metálicos, son las llamadas piezas blindadas que permiten una retención para el acrílico que configurarán las piezas dentarias. Muchas veces y sobretodo en casos de pacientes bruxistas, las caras oclusales de las zonas edéntulas se diseñan metálicas.

	Caras oclusales metálicas en zonas edéntulas. Observamos los sistemas de retención para el acrílico que configurarán las piezas protésicas.

En este caso, a nivel de los molares se montan piezas de resina prefabricadas y a nivel de 12 y 14 se ha hecho un diseño blindado en forma de cajetines para modelar piezas acrílicas