PPR 1

Las prótesis parciales removibles (PPR) son, tal como indica su nombre, prótesis que el paciente puede ponerse y sacarse de la boca siempre que lo desee. Los objetivos de dichas prótesis, como todas, son varios: Función estética Restablecer las diferentes funciones del sistema estomatognático: masticatoria, fonatoria, etc. Preservar todos los componentes del sistema estomatognático Las prótesis parciales removibles pueden ser de dos tipos: Acrílicas de resina (PPRR) Esqueléticas con armazón metálico colado (PPRM)

Prótesis parciales removibles: metálica (llamado también esquelético) y acrílica

Según el apoyo de la prótesis en los tejidos orales pueden ser: mucosoportadas: se apoyan en la mucosa oral dentosoportadas: se apoyan fundamentalmente en las piezas dentarias remanentes dentomucosoportadas: se apoyan en piezas dentarias y en la mucosa oral

CLASIFICACIÓN DE LAS EDENTACIONES PARCIALES Las edentaciones parciales permiten hacer un gran número de combinaciones según las piezas que faltan, por ello se buscó un sistema que permitiera identificar el tipo de edentulismo que padece un paciente. Se usa la clasificación de Kennedy-Applegate que diferencia seis clases: Clase I: edentación bilateral posterior. Se construye una prótesis dentomucosortada. Según los espacios dentarios existentes entre las piezas dentarias remanentes se subdivide la clase I en modificación I, II, III y IV. Clase II: edentación unilateral posterior. Se construye una prótesis dentomucosoportada. Según los espacios dentarios existentes entre las piezas dentarias remanentes se subdivide la clase II en modificación I, II, III y IV. Clase III: edentación unilateral limitada anterior y posteriormente por piezas dentarias. Es un prótesis dentosoportada y también tiene modificaciones según las piezas que falten. Clase IV: edentación bilateral anterior En 1960 Applegate añade dos clases más: Clase V: sólo tiene dos molares en un lado y el resto desdentado total Clase VI: sólo tiene dos incisivos centrales

Esquemas de la clasificación de Kennedy-Applegate

Hay modificaciones llamadas también subdivisiones o subclases. Cada clase comporta 4 subclases según existan1, 2, 3 o 4 espacios desdentados. La clase 4 es la única que no tiene subdivisiones o modificaciones.

Applegate describió ocho reglas para que fueran aplicadas a la clasificación de Kennedy: Regla 1: la clasificación se hará siempre después de realizadas las extracciones Regla 2: si un tercer molar está ausente y no se le reemplaza, no se debe considerar en la clasificación Regla 3: si un tercer molar está presente y lo vamos a usar como pilar, sí se debe considerar en la clasificación Regla 4: si un segundo molar está ausente y no lo vamos a reemplazar, no se considerará en la clasificación Regla 5: el área o áreas desdentadas posteriores son las que determinarán la clasificación Regla 6: las zonas desdentadas diferentes a las que son determinadas por la clasificación del caso recibirán el nombre de zonas de modificación y serán designadas por su número. Por ejemplo, modificación indica dos zonas desdentadas. Ejemplo de modificación:
Regla 7: sólo se considerarán las zonas desdentadas, no la extensión de ellas Regla 8: en la clase IV no habrá zonas de modificación. Cualquier zona edéntula posterior llevará consigo el cambio de clase

PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE ACRILICAS Son prótesis confeccionadas con acrílico y retenedores que suelen ser de acero. En general son mucosoportadas.

TIPOS DE RETENEDORES Los retenedores o ganchos son los elementos que sujetan la prótesis en la boca del paciente. Según el diseño pueden clasificarse de diferentes formas: De unión vestibular: Roach (Y,T) y R.P.I. (se describirán más adelante) De unión proximal: circunferencial (bibraquial y tribraquial) De unión lingual o palatina : doble pinza, Nally-Martinet, bola o botón y Bonwill. Pueden ser forjados o prefabricados. Los más usados en prótesis parcial removible acrílica son:

CIRCUNFERENCIAL: 1 brazo Retenedor circunferencial

BIBRAQUIAL: 2 brazos

TRIBRAQUIAL: 3 brazos Retenedor tribraquial

Los retenedores ya hemos dicho que suelen ser de acero, aunque se pueden construir de otros materiales. Se usa alambre redondo de 1 mm de diámetro. Los ganchos o retenedores y los refuerzos pueden ser también de hilo de ½ caña, en estos casos debemos aumentar el grosor en 2 o 3 décimas. Los ganchos de oro deben tener 0,2 mm más de grosor que los de acero inoxidable.

Las prótesis acrílicas son básicamente de apoyo mucosoportado.

	Varias prótesis parciales removibles de acrílico (resina).

Las prótesis parciales removibles de resina se consideran prótesis provisionales. No se puede ocultar que en la práctica diaria se trata de una prótesis dental más, que en muchos casos se usa como prótesis definitiva. La alternativa más sencilla a este tipo de prótesis es una prótesis parcial removible metálica. Las prótesis parciales removibles son restauraciones que a menudo se califican como prótesis sociales ya que a veces se usan como alternativa económica de una prótesis fija.

Vamos a ver el proceso de construcción de una prótesis parcial removible acrílica:
Toma de impresiones con cubeta standard en la clínica dental

Vaciado de la impresión, obtenemos el modelo, procedemos a duplicarlo. El nuevo modelo nos servirá para ajustar la prótesis una vez acabada. Hacemos el paralizado del modelo con el paralelómetro. Se procede a confeccionar una cubeta individual.

Toma de la impresión con la cubeta individual para obtener el modelo de trabajo

	Confección de la plantilla o rodete de mordida para obrener la relación céntrica y en algunos casos la dimensión vertical.

	Modelos adaptados a la mordida, preparados para transportar al articulador

Transporte de los modelos al articulador. A la derecha observamos el espacio protésico donde irán las piezas dentarias

Medición del espacio y altura para elegir las piezas dentarias protéticas

elección de las piezas protéticas según las medidas obtenidas

Inicio del montaje sobre cera

Prótesis parcial montada en cera

Prueba en boca del paciente para comprobar la oclusión. Hilo de acero para confeccionar los retenedores de acero

Alivio de las zonas retentivas que no reciban el brazo retentivo del retenedor. Se conocen como ángulos muertos de retención. El alivio se hace con yeso. Confección de retenedores

Detalle del alivio y brazo del retenedor por debajo del ecuador

Fijación de los retenedores en los modelos

Reajuste de las piezas dentarias y colocación de un alambre de refuerzo que va por lingual de las piezas dentarias y que quedará insertado dentro del acrílico.

Prótesis preparada para poner en mufla

Después de probar la prótesis en boca, si todo es correcto se puede preparar para terminar en acrílico.

MUFLAS-ENMUFLADO Sistema usado para pasar la cera de la prótesis a resina.Pueden ser muflas con tornillos o con bridas.

Mufla con tornillos. A la derecha mufla para brida.

Segueteamos las piezas de yeso,debe quedar un espacio entre retenedores y yeso. Las piezas dentarias, los retenedores y el hilo de refuerzo quedarán sujetos en la contramufla.

Lubricamos la mufla

	Colocada la prótesis en mufla. Colocamos cera en las caras vestibulares de las piezas residuales.

Aplicamos barniz separador,es conveniente dar dos capas. Dejamos la mufla en posición vertical para que fluya el barniz sobrante.

Preparamos una mezcla de yeso piedra y escayola al 50% para hacer la contramufla. Antes de hacer la contramufla se puede colocar silicona en los cuellos de las piezas dentarias, por vestibular y por lingual, con un poco de arena para que el yeso no se pegue a las piezas dentarias.

Tenemos preparada agua en ebullición

Antes de colocar la contramufla rellenamos los espacios con la mezcla de yeso para evitar que quede aire retenido (poros).

Acabamos de rellenar la contramufla, cierre dela mufla y prensado

Una vez a fraguado el yeso, se coloca en agua en ebullición durante 5 minutos para licuar la cera. Posteriormente abrimos la mufla.

Observamos la cera licuada,Vemos como los ganchos, las piezas dentarias y el refuerzo de hilo de acero han quedado retenidos en la contramufla.

	Acabamos de eliminar la cera vertiendo agua sobre la mufla y la contramufla. Eliminamos las rebabas de yeso y volvemos a vertir agua en ebullición hasta que observamos que todo está libre de cera y restos de yeso.

	Aplicamos barniz separador en la mufla y en la contramufla.

	Es muy importante barnizar por debajo del hilo de acero que hace de refuerzo. Dejamos la contramufla en posición vertical para que fluya el barniz sobrante.

Practicamos retenciones mecánicas en las bases de las piezas dentarias mediante una fresa de cono invertido.

RESINAS O ACRILICOS Son la mezcla del polímero (polvo) y el monómero (líquido).Pueden ser:autopolimerizables y termopolimerizables.Las auto polimerizan al unir el polvo y el líquido a temperatura ambiente. Las termo polimerizan por el efecto del calor (agua en ebullición) u otros medios físicos como son diferentes tipos de radiaciones lumínicas y microondas. En la construcción de una prótesis es siempre recomendable usar resinas termopolimerizables ya que son más duraderas, mantienen más tiempo el color y tienen menos fracturas que las autopolimerizables. La mezcla de polímero y monómero es de dos partes de polímero por una de monómero. Después de hacer la mezcla en un recipiente se espátula durante un minuto. Entramos en un tiempo de reposo hasta que la resina no se pegue a los dedos.A partir de aquí estamos en tiempo de trabajo. Los tiempos de reposo y trabajo varían según la temperatura ambiente. Si estamos aproximadamente a 22º, los tiempos serán de 10-15 minutos hasta poder cargar o empaquetar la resina en la mufla.

Mediciones de polvo y líquido

Mezcla del monómero y polímero, debemos espatular durante 1 minuto (preferible que la espátula no sea de acero, debe ser de cristal o de ágata). Entramos en el tiempo de reposo.

	Resina en tiempo de trabajo,no se debe pegar a los dedos. Amasamos hasta obtener una uniformidad de color.

Con la mufla fría,separamos el refuerzo,empaquetamos resina por debajo del refuerzo. Cargamos toda la arcada.

Cerramos la mufla,procedemos a prensar en la prensa hidráulica

Prensamos lentamente hasta llegar a 200 Kg y dejamos la mufla durante 15 minutos a esta presión

	Colocamos la mufla en la brida,se pone en agua caliente al menos 45 minutos con el fuego apagado.

	Encendemos el fuego, debe estar durante 30 minutos en ebullición. En caso que el paciente pueda presentar antecedentes de alergia a resinas, deberemos polimerizar como mínimo durante 3-4 horas con agua en ebullición.

Se deja enfriar a temperatura ambiente. Se procede a la apertura de la mufla, la resina polimerizada a sustituido a la cera.

Con una cizalla vamos eliminando el yeso

Conjunto de fresas y discos que vamos a usar

	Con un disco cortamos los sobrantes del hilo de refuerzo.

	Con fresa de bellota desbastamos y limamos.

Después de desbastar la prótesis se puede colocar en un aparato de ultrasonidos con una solución especial para eliminar todos los pequeños residuos de yeso.

Prótesis desbastada y limada

Una vez desbastada la prótesis se puede pasar una goma para resina para simplificar el pulido

Pulidora

Se usa piedra pomez, con conos de fieltro y cepillos para pulir.

	Borregas de tela, para dar brillo. Pasta para abrillantar.

Para abrillantar los ganchos se usa una rueda de fieltro y pasta para abrillantar el acero inoxidable. La pasta de pulir está compuesta por diversos ácidos grasos orgánicos, parafina y óxido de aluminio.

Prótesis acabada comprobando el ajuste en el modelo que habíamos duplicado

Las prótesis no se deben pulir por su parte interna. Una vez la prótesis esté pulida y abrillantada, se debe lavar con agua caliente con detergente, se entrega a la clínica

Detalle del refuerzo de acero y su acabado

Comparación de una prótesis parcial acrílica con una metálica (esquelético) del mismo paciente.

Prótesis colocada en la boca del paciente

PROTESIS PARCIALES REMOVIBLES METALICAS El inicio de estas prótesis coladas se remontan a USA en los años veinte del siglo pasado. En un principio fueron exclusivamente de oro, posteriormente se usó diferentes aleaciones, entre ellas las de cromo-cobalto que son más resistentes y económicamente menos costosas. Estas prótesis tienen un mayor apoyo dentario y menos sobre las estructuras blandas, por lo tanto son dentosoportadas o dentomucosoportadas. Son prótesis usadas en casos de edentaciones parciales. Es fundamental el estudio de las piezas remanentes, su estado periodontal, su disposición en la arcada y los ejes axiales. También es muy importante el estudio de la oclusión, para evitar que el esquelètico provoque interferencias o contactos prematuros Es muy importante la preparación de las piezas remanentes en la clínica antes de tomar las impresiones definitivas Es imprescindible una gran higiene dental por parte del paciente.

PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS EN LAS PRÓTESIS PARCIALES REMOVIBLES METÁLICAS La biomecánica aplicada a las PPR es el estudio del comportamiento de las prótesis instaladas en la boca y sometidas a las fuerzas que actúan sobre ella. Existen dos grupos de prótesis parciales removibles según su forma de actuar biomecánicamente: Dentosoportada Dentomucosoportada Recordemos unos principios básicos de física referidos a las palancas de primer género, ya que podemos aplicarlos a la mecánica de las PPR cuando reciben fuerzas masticatorias.

P es la fuerza de masticación y R la retención (gancho) Bp es el brazo de palanca y es la distancia entre el eje de fulcro y la zona de masticación. Br es es el brazo de resistencia y es la distancia entre el eje del fulcro y la zona retentiva del gancho

Lo ideal es aumentar el brazo de resistencia para conseguir disminuir la resistencia o retención del gancho al aplicar una fuerza P que es la masticación. Ello comportará menor lesión en los dientes pilares que tienen la retención. No se puede disminuir en exceso el brazo de palanca ya que entonces se produciría un enclavamiento de la base de prótesis (representada por el brazo de palanca), por tanto la base de la prótesis debe ser lo más amplia posible. Las PPR pueden hacer movimientos de rotación y deslizamiento sobre cualquier eje del espacio tridimensional.Ante un movimiento de rotación la prótesis actúa como una palanca, el eje de rotación es el fulcro de la prótesis La primera es la dentosoportada que actúa de forma parecida a las prótesis fijas. Las prótesis dentosoportadas tienen apoyo cruzado es decir al masticar por un lado no rota la prótesis debido a los topes y retenedores de ambos lados de la prótesis. Se pueden poner retenedores pequeños a nivel anterior ya que si los ponemos grandes son muy antiestéticos, y en los pilares posteriores podemos colocar fuertes retenedores directos. En las prótesis parciales dentosoportadas el movimiento de las bases hacia los rebordes desdentados es impedido por los topes oclusales y por todo el armazón. El despegamiento es evitado por la acción de los retenedores directos. En general todas las PPR dentosoportadas sufren menos movimientos debido a los apoyos posteriores Se diferencian de las prótesis fijas en que las prótesis removibles tienen una tendencia a salirse al realizar movimientos masticatorios. Esto se consigue neutralizar con un buen diseño de la prótesis colocando los elementos de la prótesis en su lugar adecuado. A este grupo pertenecen las clases III de Kennedy. El otro grupo es la de las dentomucosoportadas y pertenecen a él las clases I, II y IV. Las prótesis dentomucosoportadas pueden ser unilaterales o bilaterales. Presentan tres posibles ejes de rotación alrededor de los cuales la prótesis tiende a girar al ser sometida a fuerzas masticatorias. Los ejes son: de fulcro, longitudinal y vertical. Sobre estos ejes pueden producirse diferentes movimientos, uno de ellos es la rotación en torno al eje que pasa a través de los pilares más posteriores. Es la llamada línea de fulcro que se constituye como eje de rotación cuando las bases protésicas se mueven verticalmente hacia a la encía o bien apartándose de ella. El movimiento hacia la encía es resistido fundamentalmente por el ajuste de las bases, y el movimiento contrario, es decir el despegamiento de la prótesis de sus bases es contrarrestado por la acción de los retenedores directos e indirectos. Los retenedores indirectos deben ser colocados a tanta distancia como sea posible de el o los extremos libres de la prótesis para producir el mejor efecto de palanca contra el despegamiento de la base de extensión distal. El segundo eje a considerar es el eje longitudinal formado por la cresta del reborde libre, se puede producir una rotación sobre este eje que es resistido por la rigidez de los conectores mayores y menores El tercer movimiento de rotación es alrededor de un eje imaginario en el centro del arco dental y perpendicular a él. Se produce el movimiento cuando se aplican fuerzas horizontales y diagonales a la PPR. Son contrarrestadas por los los brazos recíprocos de los retenedores y por los conectores menores que están en contacto con la superficies verticales de las piezas dentarias En las clases I y II la masticación implica una fuerza vertical dirigida hacia la cresta ósea, se origina un apretamiento de la base sobre la encía (encima de la cresta ), se oponen a esta fuerza los topes oclusales, la base bien adaptada y amplia y el conector mayor en las PRR del maxilar superior. A su vez puede haber una fuerza vertical en sentido contrario debida a la adhesión de alimentos en la prótesis que hacen que la prótesis se separe de la mucosa, ello es contrarrestado por los retenedores directos, indirectos y la perfecta adaptación de las bases buscando un efecto ventosa como en las prótesis completas. En la arcada inferior interviene la fuerza de la gravedad. En el caso de una clase IV, las fuerzas masticatorias hacen que haya una intrusión de la prótesis con apretamiento sobre la cresta, se soluciona poniendo topes oclusales en los primeros pilares, adaptación de la placa lo más perfectamente posible, sobretodo en la zona anterior, y colocación de retenedores directos lo más distales posibles. El despegamiento por alimentos se contrarresta con retenedores directos lo más anteriores posibles (aunque son antiestéticos) y colocación de retención indirecta posterior. Por ello cuando vamos a diseñar una prótesis parcial removible debemos tener en cuenta las fuerzas que intervienen sobre la prótesis que serán transmitidas a los dientes pilares. Las fuerzas horizontales y las rotatorias son las más nocivas, las tenemos que controlar mediante los elementos retentivos directos y los indirectos. Los retenedores o ganchos pueden actuar de forma muy traumática sobre las piezas pilares cuando las fuerzas son horizontales. Se debe procurar que la prótesis quede retenida en la boca y no sufra el más mínimo movimiento expulsivo al comer o al hablar. La punta retentiva del gancho debe estar por debajo del ecuador del diente. Los elementos retentivos indirectos de una prótesis parcial removible metálica impiden el despegamiento de la silla o base de un extremo libre y que se levante con un movimiento de rotación alrededor de una línea de fulcro que pasa por ambos pilares de ambos lados situados junto al extremo libre. La retención indirecta se debe diseñar siempre que hayan extremos libres y en casos que puedan quedar en extremos libres en un futuro inmediato. Se consigue mediante topes situados lejos de la línea de fulcro, actúan como apoyo indirecto del lado contrario. Deben ir alojados en apoyos bien definidos para que la fuerza que transmiten y que va dirigida a los dientes anteriores continúe transmitiéndose por el eje o ejes axiales de las piezas dentarias que la reciben. Ello hace que las prótesis tengan mayor estabilidad, ya que neutralizan la fuerza que tiende a despegar la prótesis del extremo libre.

	Esquemas de la retención directa e indirecta aplicando fuerza sobre una viga que puede simular la fuerza que ejercemos sobre un esquelético.

Tope que hace de retención indirecta en un caso de extremo libre

La mayor indicación es en la clase I de Kennedy, en la clase II no es tan necesaria y en la clase III no es necesaria debido a que hay piezas en el segmento posterior y no hay extremos libres.

ELEMENTOS QUE FORMAN UNA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE METÁLICA Cada uno de los elementos que constituyen la prótesis tienen una función determinada. La prótesis parcial removible metálica consta de los siguientes elementos: Estructura metálica o armadura (conectores mayores) Conectores menores Topes oclusales Bases o sillas Planos guía Retenedores Barra coronaria La estructura metálica o armadura forma el conjunto de todo el componente metálico, varía su forma según el grado de edentación. La mayor parte de la armadura suele estar compuesta por el conector mayor.

CONECTOR MAYOR Es el elemento principal de la prótesis, a él van todos los demás elementos de la prótesis de forma directa o indirecta. El conector mayor debe tener una gran rigidez para evitar que se flexione y se creen fuerzas de torsión que dañaría a las piezas pilares donde van los retenedores. Las tensiones de flexión reiteradas puede provocar la fractura de la prótesis. Si no es rígido los otros componentes de la PPR (ganchos, apoyos, etc) no serán efectivos.

Conector mayor

En el diseño del conector mayor debemos procurar: Los bordes deben estar a 5-6 mm del reborde gingival. En la parte posterior se llegará lo más atrás posible sin invadir el paladar blando. En la parte anterior debemos respetar a ser posible las rugosidades palatinas. Si debe cruzar una rugosidad lo hará por el camino más corto. El espesor del metal debe ser uniforme, suele ser de 0,3 mm. El conector mayor será liso y pulido en su parte que mira a la boca y sin pulir la parte que contacta con el paladar. Fundamentalmente los conectores mayores superiores se dividen en : barra banda placa Hasta 5-6 mm se llaman barras, si son mayores bandas y cuando son de recubrimiento palatino amplio se llaman placas. El conector mayor puede tener diferentes formas en el maxilar superior: placas amplias o 3/4 placa palatina de recubrimiento total placa en U placa estrecha o plancha palatina media barra palatina doble barra palatina A nivel de la mandíbula podemos hacer diferentes diseños: barra lingual doble banda lingual plancha o placa lingual barra coronaria (en premolares y molares) En el maxilar superior las planchas amplias o completas, el conector mayor abarca prácticamente todo el paladar. El diseño de su extensión está en relación inversa con el número de dientes remanentes (a menor número de dientes, mayor extensión de la placa). El grosor de la placa es de 0,3 mm.

Placa amplia o parcial

Placa para prótesis completa con paladar totalmente metálico

Plancha amplia, no completa para soportar una prótesis completa (sobredentadura) sobre una barra atornillada a implantes.

La placa en forma de U,es solo aconsejable cuando hay torus palatino.No tiene mucha rígidez, si aumentamos el grosor es molesto para la lengua. En los extremos posteriores sin soporte dentario esta placa es traumática para los rebordes.

	Placas en forma de U o en herradura
La banda palatina única se usa en restauraciones dentosoportadas bilaterales.

Banda palatina única

Banda palatina modificada

Diseño de placa estrecha o palatina media en un extremo libre

La barra palatina única para que tenga rígidez debe ser gruesa, de 0,9 mm, es incómoda.Se suele usar combinando con una banda anterior para sustituir las piezas anteriores.

	Diferentes barras únicas palatinas

Barra palatina en una prótesis mixta, la parte anterior es fija y la posterior es removible

La doble barra palatina se caracteriza porque la barra anterior es más aplanada que la posterior para evitar molestar la lengua. Suele tener 6 mm de anchura La barra posterior será más gruesa, más oval para obtener más rigidez y por tanto mayor resistencia a la torsión. Suele tener 9 mm. Deben ser simétricas y cruzar la línea media del paladar formando un ángulo de 90º. Las barras llevarán un sellado periférico.

Esquema del Prof. Jean C. Borel

Doble barra palatina

En la mandíbula el conector mayor puede tener también diferentes formas : barra lingual doble barra lingual (barra cingular o Kennedy) plancha lingual barra coronaria (en premolares y molares)

BARRA LINGUAL Deben ser rígidos a igual que los superiores, pero aquí hay que tener en cuenta la anatomía sublingual, es decir la inclinación lingual de la pared alveolar interna. En todos los casos debemos proceder a un alivio de 0,5 mm siendo de 1 mm si hay inclinación lingual de la pared alveolar interna.

	Esquemas de los alivios que debemos tener en cuenta según la anatomía de la pared alveolar interna.

Tiene forma de media pera, siendo la parte más estrecha la más cercana a gingivaL,debe ser bastante gruesa y rígida para evitar que se deforme. El grosor normal será de 1,6 mm. A medida que falten más piezas es aconsejable el diseño de una doble barra, es decir con un Kennedy.

Forma de media pera de la barra lingual

La barra lingual debe estar a 3-4 mm del reborde gingival. Si este espacio es reducido estará indicado el diseño de una plancha lingual. La barra suele tener 5 mm,el espacio de la barra al suelo de la boca debe ser de unos 2 mm. Cuanto más baja mejor, ya que no interfiere a la lengua y hay menor retención alimentaria.

Esquema de las distancias que debemos observar

Hay preformas en cera o plástico. No llevan líneas de cierre.

Diferentes preformas de barra lingual

	Barra lingual

DOBLE BARRA LINGUAL La doble barra lingual, o barra cingular también se le conoce como barra de Kennedy. Es un conector mayor compuesto por una barra lingual y un gancho linguocingular de 2-3 mm de alto y 1 mm de grosor. El Kennedy es una barra continua que va sobre los cíngulos o ligeramente por encima de ellos de los dientes anteriores Puede llegar hasta los caninos. Actúa como retenedor indirecto y contribuye a la estabilidad horizontal.

Doble barra lingual (retenedor indirecto o barra de Kennedy). Se llama barra lingual en piezas anteriores y barra coronaria en piezas posteriores.

Barra lingual modificada, se suele usar en casos de diastema en el grupo anterior

PLANCHA o PLACA LINGUAL La plancha lingual es una placa adaptada a la cara lingual del grupo anterior, la parte superior debe ser fina, acaba ligeramente por encima de los cíngulos. La parte inferior llega al mismo nivel que la barra lingual, si es posible. Se deben poner apoyos potentes en los extremos de la placa para evitar que se clave y desplace al grupo dentario anterior. La parte inferior no debe penetrar en los espacios interdentarios, ello implica que cuando hagamos el modelado se debe haber bloqueado el modelo previamente. Está indicada cuando hay frenillos linguales altos que no permiten colocar un barra lingual,también para estabilizar dientes debilitados periodontalmente. Igualmentese usa en segmentos posteriores desdentados muy reabsorbidos, es decir planos, para evitar la rotación horizontal.

	Plancha lingual

Límites en el diseño de una plancha lingual

BARRA CORONARIA La barra coronaria es similar a la barra cingular, se localiza sobre el tercio oclusal de la cara lingual de premolares y molares. La barra coronaria hace funciones de brazo recíproco.
	Barra coronaria

	Barra coronaria (retenedor indirecto), además hace de recíproco.

	Barra coronaria (doble barra lingual)

CONECTOR MENOR Une los elementos secundarios (apoyos oclusales, retenedores, barras cingulares o coronarias) al conector mayor. Deben ser muy rígidos y van por los espacios interdentarios.

Conector mayor y conector menor

APOYOS OCLUSALES o RETENEDORES INDIRECTOS Son elementos de apoyo que van sobre las piezas dentarias o coronas confeccionadas anteriormente y sirven para evitar que la prótesis se clave en la mucosa oral en el acto masticatorio. Tenemos que tener en cuenta que los apoyos oclusales no interfieran la oclusión normal de las piezas dentarias, ello podría suponer una fractura del apoyo, o bien un contacto prematuro que puede ser la causa desencadenante de un bruxismo. Lo ideal es que los apoyos oclusales transmitan la fuerza siguiendo el eje axial de la pieza dentaria, por tanto no es aconsejable poner apoyos en piezas que presenten una inclinación anómala. Se suele preparar una foseta en el esmalte del diente para ubicar el apoyo del esquelético.

Apoyos oclusales, también llamados topes oclusales

Los apoyos oclusales pueden ser directos o indirectos. Los directos van unidos a un retenedor y los indirectos es cuando se unen al conector mayor a través de un conector menor. Los apoyos pueden ser: Oclusales En caninos Incisales Apoyo continuo lingual o Kennedy Apoyo en las rugosidades palatinas Su forma viene condicionada por la forma de las piezas dentarias donde debe ir el apoyo. Puede labrarse una pequeña foseta o lecho en el esmalte dentario para ubicar el apoyo. Suelen ir en premolares y molares, se pueden extender a los cíngulos de los caninos.

Modelo con la foseta labrada, apoyo en la foseta

Apoyo sobre la cara oclusal para impedir el enclavamiento de la prótesis a la mucosa oral

Corona de metal cerámica preparada con una fosa metálica donde se ubicará el tope oclusal de la prótesis removible.

	Coronas diseñadas con apoyo en lingual para la barra coronaria.

Los apoyos incisales se usarán solamente en casos de piezas dentarias con periodonto sano, van en el cíngulo o en el ángulo incisodistal.

Apoyo en incisivo (incisivo-distal) y en el canino

Apoyo sobre canino y en segundo premolar

Apoyos incisales
Los apoyos en los caninos deberán ir lo más adelante posible ya que serán más eficaces.

Apoyo en incisal y canino

	Apoyo en canino

La barra de Kennedy es un apoyo lineal que va de distal de un lateral al homónimo de la otra hemiarcada pasando por el cingulo de todos los incisivos inferiores. Es importante poner un apoyo en la cara mesial de los caninos a nivel del cíngulo, si esto no fuera posible lo haríamos en los premolares.

Doble barra lingual o barra cingular

Barra cingular reforzada con dos conectores menores

	Barra cingular en la arcada superior

El apoyo en las rugosidades palatinas es secundario debido a su poca eficacia, se usa cuando los dientes anteriores presentan diastemas o bien tienen un soporte periodontal alterado. En estos casos debemos hacer una placa completa metálica y es el paladar metálico el que se adhesiona a las rugosidades dando una retención que es doble: directa e indirecta. Además en casos de extremos libres nos ayudaremos con el diseño de un postdamming.

Rugosidades palatinas que contribuyen a la retención de la prótesis

Otra opción es que cuando los incisivos no están bien periodontalmente se pueden ferulizar mediante coronas y los apoyos irán sobre ellas.

	Combinación de prótesis fija y parcial removible, observamos las coronas de metal cerámica ferulizadas y el lugar donde irán los apoyos.

En general diremos que los apoyos ideales en el maxilar superior son los que ponemos en los cíngulos de los caninos y a nivel mandibular los apoyos incisales. El apoyo tiene dos partes, una vertical y otra horizontal que es la que realmente se apoya en la pieza dentaria, ambas partes deben formar un ángulo de 90º.

BASES o SILLAS Recubren las zonas edéntulas, es donde van las piezas dentarias que faltan al paciente. Suelen ser mallas o rejillas rígidas para retener el acrílico que soportará las piezas dentarias, es decir la malla va entre las piezas dentarias y el acrílico que se apoya en la encía. La parte de la base que va en contacto con los tejidos orales no debe estar pulida, ello contribuye a aumentar la retención. Las partes acrílicas de las bases (tejidos gingivales restaurados) tendrán una forma cóncava ya que así se adaptan mejor las mejillas, labios y la lengua y facilitan la retención y la estabilidad de la prótesis. Igualmente los bordes libres de la prótesis serán gruesos y redondeados, se alojaran en los pliegues mucosos y también es otro factor que contribuye a la retención de la bases (en este caso se den tomar impresiones funcionales). Las bases en los movimientos masticatorios pueden tener un pequeño movimiento que no supera los 0,2 mm, en cambio si la base está mal ajustada los movimientos pueden superar los 3 mm. Las sillas o bases pueden ser: Silla: base entre dos piezas Silla libre: base en extremo libre Tipos de silla La base también tiene otras funciones : soportar las cargas ejercidas sobre ellas que son transmitidas a las pieza dentarias pilares y al resto de la estructura metálica función ferulizadora función masticatoria estimulación funcional de los tejidos subyacente estética Se debe intentar que las bases puedan rebasarse en un futuro Debemos intentar que las bases cumplan una serie de premisas: deben tener una perfecta adaptación a los tejidos y que no los lesione deben ser de poco peso y de un diseño simple y eficaz debe ser resistente a la fractura y a las deformaciones a ser posible deben poder rebasarse Las bases pueden ser para prótesis dentosoportadas y para dentomucosoportadas.

	Bases o sillas

	Observamos las sillas donde van ubicadas las piezas

Las bases pueden ser metálicas o de acrílico-rejilla.

	Bases totalmente metálicas

Base metálica con prolongación a la tuberosidad del maxilar izquierdo del paciente

Bases metálicas

	Base metálica con un diseño colado de los molares

Bases de rejilla con acrílico

Las bases metálicas ajustan mejor al ser coladas, mantienen siempre su forma y ni se desgastan ni se distorsionan. Las bases acrílicas, con el tiempo, se pueden distorsionar debido a las tensiones internas. Las metálicas tienen un contacto íntimo con la mucosa oral, ello hace que tengan mucha mejor retención que las bases acrílicas. Las bases metálicas al ser coladas son de un grosor mucho menor que las acrílicas, es decir son más delgadas. Las de aleación de cromo-cobalto son más ligeras que las de aleaciones de oro. La principal desventaja de las bases metálicas es que no se pueden rebasar, para ello deberíamos rebajar el metal y hacer retenciones para que el acrílico quedara adherido de forma mecánica. Las bases metálicas están indicadas en casos de prótesis dentosoportadas, en casos de rebordes alveolares firmes y potentes, las usamos en tramos desdentados cortos y en casos que haya poco espacio entre maxilares ya que entonces no cabría el acrílico. Los cajetines son un diseño de una estructura metálica de forma que se apoya directamente en la encía mediante las piezas en forma de tubo,en los que queda retenida la resina que conforma las piezas dentarias anteriores

Caso en que en el segmento anterior se diseñó con cajetines

	Otro caso de esquelético diseñado con cajetines en lossegmentos posteriores debido al bruxismo del paciente.

Cuando hay más espacio se pueden diseñar pivotes metálicos que sirven para la retención de piezas acrílicas.

Pivotes en la silla para retener las piezas dentarias acrílicas

Placa amplia con pivotes para retener las piezas dentarias

Pivote para colocar el diente 41

Las bases de acrílico-rejilla están indicados en casos de prótesis dentomucosoportadas, en rebordes alveolares reabsorbidos o finos, irregulares y en casos de extracciones recientes que aún no están bien cicatrizadas las heridas ya que ello implicará hacer un reajuste de la base mediante un rebase de la prótesis. Se usan en casos de extremos libres, sean unilaterales o bilaterales y en casos de prótesis dentosoportadas pero que tengan unos espacios edéntulos grandes. La rejilla que soportará el acrílico debe tener una serie de características básicas: tendrá un buen grosor y su unión con los conectores menores debe ser muy resistente tendrá topes metálicos en los extremos distales de la estructura metálica que se apoyarán en la cresta del yeso en el momento de cargar o empaquetar la resina

Tope metálico

Hoy los diseños de las rejillas tienen tendencia a hacerse mediante dos barras, una vestibular y otra lingual unidas por barras transversales. En el caso de las prótesis superiores, la barra lingual forma parte del conector mayor. Estos diseños se pueden complementar con pequeños ganchos en la barras para favorecer la retención del acrílico. Esto no quiere decir que los diseños antiguos no se usen, ya que muchos profesionales prefieren las rejillas clásicas.

	Diseño del metal en las bases de rejilla-acrílico, se observa el diseño de una barra vestibular y otra lingual unidas transversalmente por barras más cortas que transcurren por encima de los rebordes alveolares.

Las bases de acrílico suelen proporcionar una mejor estética, aunque las metálicas si están pulidas son mejor toleradas por las encías. Las bases de acrílico debido a la porosidad que tienen las resinas, retienen mucina, restos alimentarios y se nos forma sarro adherido con mucha facilidad. Este efecto aumenta si tratamos con acrílicos autopolimerizables. La adhesión antes citada de diferentes sustancias hace que puedan irritar la mucosa oral. Las bases metálicas pueden retener sarro pero mucho menos que las acrílicas.

Retención de sarro en el acrílico

Retención de sarro en barras de anclaje metálicas

PLANOS GUÍA Los planos guía son las superficies dentarias de las caras proximales de las piezas pilares. Las placas proximales son los planos colados en las PPR que se ajustan a los planos guías dentarios. Los planos guías casi siempre hay que prepararlos, ya que deben ser paralelos.

Caras proximales disparalelas, se deben preparar para que tengan un paralelismo.

	Planos proximales de la PPR que se adaptan a las caras proximales de los dientes pilares (planos guía).

Los planos guía tienen varias funciones. La más importante es la retención de la PPR debido a la fricción que hacen las placas proximales de la prótesis con los planos guía modelados en las piezas del paciente. Ello hace que la prótesis tenga mejor estabilización y no se desinserte. También contribuyen a la estabilización horizontal de la placa.

RETENEDORES DIRECTOS: Son los ganchos, su misión es evitar que la prótesis se desprenda de su inserción, por ello son imprescindibles para retener la prótesis. Los anclajes pertenecen a este grupo. INDIRECTOS: Son elementos secundarios que actúan como apoyo del lado contrario, neutralizan la fuerza que tiende a desinsertar la prótesis durante la masticación.

RETENEDORES DIRECTOS Los retenedores sirven para evitar que la placa se desprenda de su ubicación dentro de la cavidad oral, es decir que se oponen a la separación entre la prótesis y las estructuras de apoyo. Los ganchos pueden ser de diferentes metales y de diferentes formas de confección, así podemos utilizar: aleación de cromo-cobalto aleación de oro colado alambre forjado Esquema de la composición de aleaciones de oro Los retenedores deben tener unos requisitos funcionales: 1º- Retención Es la propiedad que deben tener todos los retenedores que mantienen la prótesis en la boca y evitan su disloque. La retención de un diente, determinada por la posición del modelo elegida en el paralelómetro, quedará indicada por la situación y diseño del ecuador dentario individualizado y se expresará por las dimensiones siguientes: la distancia vertical entre el ecuador dentario y la punta del retenedor. A mayor distancia más retención y viceversa. la longitud mesiodistal o distomesial del retenedor que está colocado por debajo del ecuador dentario. A mayor longitud del retenedor, mayor flexibidad. el ángulo de convergencia cervical: es la profundidad oclusogingival de la retención y determina la altura a la que se deberá colocar la punta del retenedor. La mayor o menor retención de un retenedor también viene determinada por su mayor o menor flexibidad, esto depende de varios factores: Longitud del retenedor: cuanto más largo es el retenedor más flexibles es. La flexión es proporcional al cubo de la longitud. Lógicamente al aumentar la longitud del retenedor se reduce la fuerza horizontal sobre el diente pilar. Por lo tanto un aumento excesivo de flexibilidad puede hacer que se pierda gran parte de la retención. Diámetro del retenedor: La flexibidad es inversamente proporcional al grosor, es decir, cuanto más grueso menos flexibidad y más retención. El tamaño del gancho varía según la aleación empleada. Es de 0,25 a 0,50 si usamos oro platinado o bien entre 0,3 a 0,4 mm si usamos aleación de cromo-cobalto. El gancho cuanto más delgado será más flexible, así como cuanto más largo también más flexible. Los ganchos forjados son de 0,9 mm de grosor. La forma de la sección transversal: un retenedor redondo tiene más flexibidad que uno de media caña. Mientras éste se flexiona en un sólo plano del espacio, el redondo se flexiona en cualquier plano. El proceso de elaboración: el retenedor forjado será más flexible que uno colado debido a su estructura interna. En resumen sobre la retención se debería tener en cuenta las siguientes consideraciones: La altura donde irá colocada la punta del retenedor quedará determinada por la cantidad de retención que se precise y por la cantidad de retención que se tenga en el lado contrario, para evitar sobrecargas sobre algún diente pilar y poder mantener el equilibrio necesario. Deberá existir un equilibrio entra la cantidad de retención que se necesite para retener la prótesis en la boca, la que pueda suministrar la curvatura del diente y la longitud y grosor del retenedor. 2º- Soporte Es la propiedad que debe reunir un retenedor para resistir las fuerzas masticatorias que inducen a las prótesis a desplazarse hacia gingival. Cuando se trate de una PPR metálica el soporte se consigue en forma de topes o apoyos. En las PPR de resina resulta mucho más díficil ya que se debe conseguir mediante el contacto de los elementos rígidos con los dientes por encima del ecuador dentario. 3º- Estabilidad Es la resistencia frente al componente horizontal de la prótesis que la induce a un desplazamiento en este sentido. Todos los componentes rígidos de la prótesis contribuyen a neutralizar estas fuerzas mediante su contacto por encima del ecuador. 4º Reciprocidad Permite contrarestar la fuerza horizontal ejercida por los retenedores. Cada retenedor deberá tener un recíproco rígido capaz de resistir estas fuerzas horizontales, deberá entrar en contacto con el diente en el mismo instante que lo haga el retenedor. Si el contacto no es simultáneo, no se producirá la reciprocidad y el diente pilar tenderá a inclinarse ante la fuerza horizontal ejercida por el retenedor. 5º- Pasividad Es la propiedad que permite mantener inactivos los retenedores una vez la prótesis está asentada completamente en la boca. Cualquer movimiento de los retenedores o presión, ejercería una acción nociva sobre los dientes. Esquema de la flexibidad del retenedorque debe superar el ecuador y quedar pasivo durante la retención de la prótesis Tenemos varios tipos de retenedores: retenedores circunferenciales retenedores en barra retenedores combinados

Otra clasificación según la unión del retenedor con la estructura metálica: Retenedores de unión proximal Retenedores de unión lingual Retenedores de unión vestibular Los retenedores de unión proximal son: Retenedor de ACKERS Retenedor en horquilla Retenedor simple de brazo único Retenedor en anillo Los retenedores de unión lingual son: Retenedor de Nally-Martinet Retenedor de Bonwill Los retenedores de unión vestibular son: Retenedores en T,Y,I y R.P.I.

RETENEDORES CIRCUNFERENCIALES Los retenedores circunferenciales se construyen y cuelan al mismo tiempo que el resto de la estructura metálica, tienen un apoyo total sobre la superficie dentaria y están compuestos por: apoyo oclusal brazo retentivo brazo recíproco cuerpo del retenedor conector menor El apoyo o tope oclusal ya ha sido descrito anteriormente. El brazo retentivo puede ser totalmente o parcialmente elástico. Cuando son parcialmente elásticos o flexibles constan de una parte elástica y otra rígida. La parte elástica del gancho se apoya por debajo del ecuador del diente, es decir en la zona retentiva de la corona clínica. La parte rígida del gancho se apoya por encima del ecuador del diente, ello hace que no se produzca la desinserción de la prótesis. El brazo recíproco no debe ser retentivo, es decir es innecesario y contraproducente que el recíproco lo hagamos servir de retenedor ya que entonces perdemos estabilidad bilateral La punta retentiva se debe dirigir siempre hacia la cara oclusal para obtener máxima flexibilidad y nunca hacia gingival. El final retentivo acabará siempre en la superficie mesial o distal, nunca en el centro de la cara vestibular de la pieza dentaria y menos aun en la cara lingual. El retenedor se colocará lo más gingival posible, siempre dependiendo del ecuador de la pieza dentaria. Es más estético cuando está más cerca de gingival que de oclusal. El brazo retentivo, hay autores que lo dividen en dos partes: hombro y punta flexible. El hombro va desde el cuerpo del gancho a la punta flexible. El brazo recíproco es rígido, contornea a la pieza dentaria, va en la cara opuesta a la del gancho retentivo, se opone a la acción del brazo retentivo y así se consigue la estabilidad de la prótesis. Todos los ganchos requieren reciprocación. Otra propiedad que deben tener los ganchos es el de cerclaje de 180º como mínimo, es decir la suma de todos los contactos de todos los elementos que lo forman (tope oclusal, longitud del recíproco y parte retentiva) deben sumar unos 180º. Este contacto puede ser continuo o por zonas, en todos casos su misión consiste en prevenir que el diente pilar pueda desplazarse debido a las fuerzas que hace la prótesis sobre él durante la masticación.

El cuerpo es la parte del retenedor que conecta apoyos y brazos al conector menor. El apoyo y el cuerpo deben ser gruesos y rígidos.

El conector menor, ya descrito, es la parte que une el retenedor al resto de estructura metálica.

TIPOS DE GANCHOS CIRCUNFERENCIALES Ackers Retenedor simple de brazo único Nally-Martinet Retenedor de acción posterior Retenedor en anillo Retenedor de Bonwill o abrazadera GANCHO ACKERS Es un gancho circular simple, llamado también de clase I, tiene un apoyo oclusal, un brazo retentivo y otro brazo elástico que salen de un conector menor o pueden haber dos conectores menores. La prolongación oclusal del cuerpo del retenedor constituye el tope oclusal. El retenedor circunferencial puede ser usado de varias formas o diseños. Es un retenedor bastante rígido con un cerclaje de 270º. Retenedor de Ackers Recordemos que el gancho retentivo debe originarse por encima del ecuador dentario y el tercio terminal se ubicará debajo suyo. La parte terminal retentiva tocará al diente siempre en dirección oclusal, nunca en dirección a la encía, ello permite que el gancho tenga más longitud y por tanto aumenta su flexibidad. La punta del retenedor debe estar lo más próxima posible a gingival, siempre por debajo del ecuador del diente.

	Brazo retentivo, se observa como la punta está por encima del ecuador del diente.

Tiene forma de media caña, son planos convexos por tanto no son redondeados.

Observamos como la cara interna del gancho es plano en los retenedores colados

Debemos procurar colocar la retención en el lado contrario del tope oclusal. Son ganchos fáciles de diseñar y construir, proporcionan una buena retención, se ajustan fácilmente, tienen escasa tendencia a acumular restos alimentarios y cuando se rompen son fáciles de reparar. Los inconvenientes de este gancho es que tienen mucho contacto con la pieza dentaria y ello contribuye a un aumento del índice de caries, son antiestéticos y por ello no es recomendables su uso en caninos y premolares. Están indicados en las prótesis parciales removibles dentosoportadas, como pueden ser las clases III y IV, también en tramos intercalares, entre premolares y molares y menos indicado en extremos libres.

	Gancho de Ackers

Gancho a nivel de caninos, es sumamente antiestético.

Gancho circunferencial o circular de Ackers o de clase I

	Uso del gancho en tramos intercalares, entre premolares y molares.

Diferentes diseños de retenedores circunferenciales

Hay variantes de este gancho.Una de ellas es cuando el extremo libre del brazo recíproco lleva el tope oclusal.

	Observamos tope en el recíproco

RETENEDOR SIMPLE DE BRAZO UNICO Consiste en una barra cingular o coronaria en la cara lingual de los dientes de soporte y hace las funciones de recíproco a un brazo vestibular que adopta cualquiera de las formas descritas.

	Retenedorores simples de brazo único (barra coronaria hace de recíproco)

RETENEDOR de NALLY MARTINET Es un retenedor de unión lingual del conector menor al conector mayor. Consta de una solo brazo rígido que sale de lingual mediante una conexión mesial,su prolongación constituye el tope oclusal. Contornea tres cuartas partes al diente (270º),es flexible. Se usa en caninos y premolares. También está indicado en extremos libres con pilares anteriores y en molares que presentan una retención mesiovestibular. Este tipo de gancho es menos traumático para los dientes pilares en las clases I debido al tope oclusal mesial.

Esquema del retenedor de Nally-Martinet

Gancho de Nally-Martinet (de unión lingual)

	Gancho con tope mesial gancho de Nally Martinet

RETENEDOR DE ACCION POSTERIOR Una variante del retenedor anterior es el retenedor de acción posterior.

	Esquema del retenedor de acción posterior
El retenedor de acción posterior se basa en que del conector menor por lingual sale el gancho que va por la cara lingual de la pieza dentaria por encima del ecuador dentario y en dirección hacia distal, puede tener un tope oclusal a distal o no,es decir el tope oclusal está en la fosita contraria a la conexión del conector menor, el gancho rodea la pieza y sigue por la cara vestibular hasta la zona retentiva. El mayor inconveniente es que el tope oclusal debe proceder de un conector menor rígido y no de un gancho flexible. El retenedor de acción posterior es bastante flexible y se emplea en molares con retención mesiovestibular.

RETENEDOR EN ANILLO Otra variante muy parecida es el retenedor en anillo. Es un circunferencial que rodea casi a todo el diente. Tiene dos apoyos oclusales y es mas flexible que el anterior.

Gancho en anillo

RETENEDOR DE BONWILL O EN ABRAZADERA Otra variante es el gancho en abrazadera o retenedor de Bonwill usado en edentaciones unilaterales. En estos casos la retención y la estabilización precisan un retenedor potente en el lado opuesto al sector desdentado. El reten retenedor se une a la armadura mediante el conector menor por el lado lingual, y se sitúa en el espacio que hay entre las caras oclusales de dos piezas dentarias contiguas

	Es un retenedor rígido, muy antiestético y que se usa en las clases II y IV de Kennedy.

Retenedor de Bonwil o en abrazadera

	Retenedor de Bonwil o en abrazadera en el modelo. Se observa el conector menor, los brazos recíprocos y la prolongación que pasa entre las piezas dentarias por oclusal para acabar en la cara vestibular formando los brazos retentivos divergentes.

Este tipo de retenedor requiere espacio interoclusal, por ello a veces se debe preparar los rebordes marginales para impedir que hayan interferencias oclusales. Está muy indicado en el caso que se puedan colocar coronas en las piezas pilares. Otro tipo de retenedor es el gancho onlay, que es una prolongación retentiva desde una cara oclusal colada.

Gancho onlay. Se observa la pieza 14 colada de donde sale el gancho vestibular. A la derecha la prótesis colocada en boca.

RETENEDOR MULTIPLE Otro tipo de gancho es el gancho múltiple, se basa en un doble gancho circunferencial retentivos por la cara vestibular y hay dos topes oclusales, uno en mesial y otro en distal y los ganchos recíprocos están unidos por lingual. Tiene dos conectores menores.

	Gancho múltiple. Se observan los brazos recíprocos unidos por lingual y la presencia de dos apoyos oclusales y dos conectores menores.

RETENEDORES EN BARRA o GANCHOS INFRARETENTIVOS Los ganchos en barra se conocen también como ganchos Roach, de presión o clase II. Los brazos son extensiones de tipo barra que vienen del conector mayor o bien desde el interior de la base de la prótesis. Son retenedores de unión vestibular. Los brazos van junto a los tejidos blandos y se apoyan en el diente en la zona retentiva desde gingival, nunca deben estar en contacto con la encía.

Observamos como el brazo sale de la base de la prótesis y va adyacente a la mucosa gingival hasta apoyarse en el diente.

Estos retenedores deben mostrar la menor cantidad posible de metal y deben cubrir la menor superficie dentaria posible. No deben diseñarse en zonas de frenillos ni en vestíbulos cortos. Los bordes de los brazos serán romos, no deben ser puntiagudos ni punzantes. El brazo en contacto con la zona de retención y la barra de conexión adoptan la forma de letra del alfabeto y así se distinguen con facilidad. Tenemos los retenedores en T, Y , I y R.P.I. Se les conoce también como retenedores de unión vestibular.

GANCHO EN T Es el gancho número 2 de Ney, tiene un apoyo oclusal y una barra en forma de T en la cara vestibular, de forma que un brazo suele estar por encima del ecuador y el otro en la zona retentiva. Por lingual puede llevar un brazo también en T o un retenedor circunferencial que hace de recíproco. Este retenedor está indicado en casos de extremos libres cuando la retención de las piezas pilares está en la zona distal así como en las III de Kennedy.

	Retenedor en T, el recíproco es un gancho circunferencial rígido.

El gancho en T está contraindicado en piezas con ecuador dentario muy alto y en extremos libres que tengan retención bucal.

GANCHO EN Y Tiene dos brazos divergentes en la cara vestibular en forma de Y, actúa de forma similar al retenedor en T.

	Ganchos en Y

Hay una variante que se llama gancho Y modificado, en la que solo se diseña una parte de la Y.

Preformas de retenedores en Y.T e Y modificado

Gancho en T y en Y

GANCHO EN I No es muy retentivo, su terminación debe ser roma y tiene indicaciones estéticas. Roach lo describió como una barra poco flexible que se apoya por debajo del ecuador del diente en la zona retentiva generalmente distal.

Gancho en I

El R.P.I. es una variante descrita por Krol que consta de tres elementos: retenedor en I tope oclusal en mesial placa proximal que hace de plano guía

Encerado del gancho RPI

RPI después del colado

RPI pulido

Este sistema tiene para muchos autores varias ventajas, ya que el retenedor en I limita la torsión sobre el diente pilar. El tope oclusal hace un efecto recíproco y por tanto no es necesario poner una barra lingual. El retenedor en I es más estético y debido a la poca superficie de contacto con el diente es poco productor de caries.

GANCHO FORJADO Es un gancho de sección redonda, muy flexible que permite doblarlo en cualquier dirección. Su flexibilidad depende del material usado, así como de la longitud y tamaño del gancho. Pueden ser de aleaciones de metales preciosos y no preciosos. Suelen ser de acero inoxidable que es mucho más flexible que la aleación de cromo-cobalto, aunque menos que las aleaciones de oro. Van unidos al armazón por soldadura o bien incluidos a la base de resina.

A la izquierda un gancho colado. A la derecha un gancho de acero forjado

Gancho retenedor y contragancho con tope oclusal de acero inoxidable

Los ganchos forjados son más estéticos que los colados debido a que el alambre suele tener un calibre más pequeño que los ganchos colados. Por contra, debido a su gran flexibilidad se distorsionan más, ello provoca el desajuste de la prótesis lo que implica que el paciente tenga que venir más frecuentemente a la clínica para reajustarlo.

COMPARACIÓN DE LOS GANCHOS COLADOS Y FORJADOS Los ganchos colados son más rígidos que los forjados y menos flexibles. Un gancho colado de 0,4 mm es similar a uno forjado de 0,9 mm. Todo gancho situado por delante de la línea de fulcro en una prótesis de extremo libre debe ser muy flexible para evitar la sobrecarga del diente pilar durante la función masticatoria. Esto suele aparecer en los premolares. En los caninos es aconsejable usar ganchos colados de 0.9 mm. Para pasar por oclusal entre dos piezas dentarias es recomendable el uso de semiredondos, se adaptan mejor aunque sean rígidos. En clases III de Kennedy (dentosoportada) se pueden usar semiredondos. En las clases I y II (dentomucosoportadas) podemos usar redondos de 0,7 a 0,9 mm (recordemos que el de 0,9 es forjado). Los ganchos forjados se usan en: prótesis parcial removible acrílica (no metálicas) prótesis removibles provisionales para sustituir un gancho colado fracturado (se suele cambiar por un gancho forjado de acero)

Prótesis parciales removibles de acrílico con ganchos forjados
	Gancho retenedor de acero, el recíproco es un gancho colado, se colocó un retenedor de acero por fractura del original que era colado.

	Prótesis parcial removible provisional

COMPARACIÓN ENTRE LOS GANCHOS CIRCUNFERENCIALES Y GANCHOS EN BARRA Repasamos las reglas generales de los ganchos y así será más fácil hacer la comparación entre los diversos ganchos. 1. El brazo retentivo se origina por encima del ecuador del diente y su punta acaba por debajo de él. 2. La punta del gancho retentivo debe ir hacia oclusal para conseguir la máxima flexibilidad, nunca irá hacia la encía. 3. El final del gancho retentivo (es decir la punta) terminará en mesial o distal, nunca en el centro de la cara vestibular y aun menos en la lingual. 4. El gancho deberá colocarse lo más gingival posible pero siempre conservando la relación gancho-ecuador dentario. Al estar más a gingival se gana en estética, ya que cuanto más a oclusal es más visible. 5. Un gancho circunferencial no puede tener nunca dos terminales retentivos, ello hace que no tenga estabilidad bilateral, que conseguimos mediante otros elementos de la prótesis, en cambio un gancho en barra si está bien diseñado nos la puede dar. 6. El gancho circunferencial cubre más superficie que el gancho en barra, por ello según su diseño y anatomía de la pieza dentaria (si son bajas de altura) puede llevar a causar problemas oclusales y de retención. 7. Un gancho en barra asienta más fácilmente sobre la pieza dentaria y son de remoción más difícil que un gancho circunferencial. 8. Un gancho en barra puede hacer más retención que un circunferencial 9. Los ganchos circunferenciales en premolares y caninos inferiores son más visibles que los ganchos en barra, 10. Los ganchos circunferenciales colados son más complicados de ajustar que uno forjado debido a la sección semicircular del gancho y que es de menor longitud.

GANCHOS DE RESINAS ACETÁLICAS Las resinas acetálicas es un material termoplástico no reforzado muy resistente, sus moléculas forman una cadena cristalina muy compacta. El material es el polioximetileno, llamado también poliacetal o resina acetálica (marca comercial DELRIN 500 de Dupont) En el mercado se encuentran en diferentes tonalidades ya que las de color rosado se usan para confeccionar falsas encías en casos de grandes pérdidas óseas de cresta alveolar. Tienen una gran rigidez, estabilidad y resistencia mecánica, tienen memoria elástica, por ello se usan como retenedores ya que además tiene una gran resistencia al desgastes y a la flexión. Son resistentes a la mayoría de sustancias (alcoholes, ésteres, aldehidos, etc), en cambio se alteran ante sustancias oxidantes y ante ácidos fuertes. Son inocuos ya que se ha demostrado que no colonizan microorganismos patógenos (bacterias, hongos). Están indicados como ganchos estéticos, son las resinas de color blanco que tienen un efecto de confusión con la pieza dentaria cuando están aplicados sobre el diente. A pesar de todo tiene unos problemas aun no solucionados. Muchas veces el grosor del retenedor queda excesivamente grande y en otras el color del retenedor difiere algo con el color de la pieza dentaria. Al ser grandes pueden hacer una excesiva fuerza sobre el diente ya que la parte que toca a la pieza dentaria es plana y puede traumatizar al diente. El proceso de fabricación de estos retenedores es de modelado sobre el armazón metálico colado, se pone en mufla y luego hay un sistema de inyección de la resina acetálica que conforma el retenedor.

Retenedor acetálico sobre la armadura de la prótesis antes de colocar las piezas dentarias

	Ganchos acetálicos instalados en la boca del paciente.

Otro caso parecido al anterior, observamos el grosor de los retenedores.

ANCLAJES EN PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Describiremos brevemente el sistema de anclajes ya que es un tema muy amplio debido a la gran diversidad de anclajes que existen en el mercado. Se conocen también con el nombre de attaches. Es un elemento de unión de la prótesis fija con la removible, lo que se denomina prótesis mixta o combinada. Un anclaje o attache es un instrumento mecánico que sirve de unión y retención en prótesis fijas, prótesis parcial removible y en prótesis combinadas o mixtas. La principal indicación es estética, para evitar los retenedores. Los anclajes con sus más o menos sencillos o complicados mecanismos sólo constrituyen un aspecto mecánico secundario tanto retentivo como funcional o estético. Es fácil a cualquir plancha metálica incorporarle uno o varios ataches para solucionar la exigencia estética y funcional de cualquier paciente, pero si las planchas no son estables y no están muy bien adaptadas, el fracaso de la prótesis con anclajes es seguro, porque hay que tener en cuenta que las fuerzas masticatorias tienen que ser soportadas por unas bases amplias, bien diseñadas y estabilizadas sobre los tejidos blandos para que dichas fuerzas no se concentren en los anclajes y, por tanto, afecten el periodonto de los pilares. Existe una gran variedad de anclajes en el mercado, cada día salen nuevos modelos y diseños que pretender mejorar los resultados mecánicos y facilitar el trabajo en el laboratorio. Presentan diferentes espesores y alturas, así como mayor sencillez y racionalidad de los recambios, ya que los anclajes con el tiempo sufren un deterioro y dejan de retener.

Anclaje macho-hembra. La bola que tiene la prótesis removible encajará en el aro que está en la corona fija que colocamos en un diente pilar.

	Preparación y tallado de la pieza 23, prueba de la cofia metálica de la corona metalocerámica que soportará una parte del anclaje.

	Corona con la parte hembra del anclaje y prótesis parcial removible con la otra parte del anclaje (anclaje ASC-52).

Prueba del ajuste del anclaje antes del montaje de las piezas dentarias

Prótesis parcial removible superior retenida mediante el anclaje y la inferior con un retenedor circunferencial. Se observa la diferencia estética de ambos tipos de retenedores.

Observamos dos PPR de diseño parecido, una con anclajes y a la derecha con ganchos

Se debe seguir paso a paso la técnica recomendada por el fabricante para la colocación de cada tipo de atache. Se clasifican en: anclajes intracoronarios anclajes extracoronarios anclajes intraradiculares anclajes supraradiculares anclajes de precisión anclajes de semiprecisión interloks brazos retentivos ling brazos a fricción no retentivos ling Podemos resumir en otra clasificación más simple: anclajes rígidos anclajes que permiten uno o varios movimientos de las bases Mas sencillamente podemos resumir los anclajes en : intracoronarios extracoronarios barras de anclaje La diferencia entre intracoronarios y extracoronarios es si el atache está incluido en el contorno de la corona o por fuera de ella. Los anclajes intracoronarios van dentro de la corona, cerca del eje axial del diente. En el caso que el diente esté endodonciado se coloca casi sobre el eje de la pieza dentaria. Estos anclajes están indicados en casos de dientes comprometidos periodontalmente. Los anclajes intracoronarios pueden ser: anclajes intracoronarios con retención por fricción anclajes inracoronarios con retención por cierre mecánico Los anclajes intracoronarios con retención por fricción, cuanto más largo sea el atache mayor será la fricción y la retención. De todas formas proporcionan una retención limitada ya que con el tiempo y como consecuencia del desgaste, la capacidad retentiva del anclaje va disminuyendo progresivamente. Las formas más frecuentes tienen forma de H o T o redondos. El macho suele llevar una ranura para su activación y así será mayor o menor la retención que haga. Los ataches que pertenecen a este grupo son el atache de Mac Collum, atache de Chayes, Ster tipo 7, Ster mini G-A, Ancra y T-123. Los ataches intracoronarios con retención por cierre mecánico son muy útiles ya que producen una retención efectiva en dientes cortos o cuando hay poco espacio protésico. Los ataches que pertenecen a este grupo son Ster G.L., atache de Schatzman, atache P 3-4 de Waledent. Desde el punto biomecánico los intracoronarios son más aceptados que los extracoronarios. Los extracoronarios van unidos a un elemento fijo que suele ser una corona, la otra parte va a la prótesis parcial removible. Loa extracoronarios pueden ser rígidos y resilentes casi todos los extracoronarios son resilentes y actúan como rompefuerzas, aunque a veces la movilidad del anclaje no concuerda con la de resilencia de la mucosa lo cual puede producir un desplazamiento de la prótesis. Un anclaje rígido necesita pilares fuertes y una base con mucosa estable. La base contrarresta algo las fuerzas oclusales y por tanto protegen a los dientes pilares. Los anclajes que sobrepasen la anchura de la corona del diente pilar deben llevar una triturante metálica colada encima para proteger de las fuerzas oclusales. Si ponemos una pieza acrílica encima del anclaje se puede romper con mucha facilidad debido a que debe ser un diente muy delgado.

Anclajes protegidos por caras oclusales metálicas

Otro caso en que observamos que el armazón metálico protege el anclaje por oclusal

Anclajes protegidos por piezas acrílicas, observamos el escaso grosor de las piezas de acrílico que hay en la zona del anclaje.

Los anclajes se pueden soldar en el armazón metálico o también pueden ir retenidos en la resina, es mejor que vayan soldados a la estructura metálica del esquelético. Los anclajes pueden ser colados o prefabricados. Los colados se enceran junto a la cera de la corona para hacer el colado conjuntamente. Es mejor no hacer muñones desmontables en las piezas pilares ya que la pequeña variación que se puede producir pueda afectar al ajuste del anclaje.

Anclaje. Observamos la parte macho (metálica) que irá soldada al esquelético y la parte hembra (plástica) que enceraremos junto la corona y haremos el colado obteniendo una sola pieza. Se fabrican en varios tamaños.

	Colado de la corona junto al anclaje y corona con la cerámica.

Corona con el anclaje y cerámica sin glasear, a la derecha fotos de la otra parte del anclaje soldado al armazón del esquelético, observamos el ajuste de ambas partes del anclaje. Vemos como al modelar la coronas no se han hecho muñones desmontables ya que podemos perder el ajuste del anclaje.

En las clases III de Kennedy se pueden poner anclajes en los pilares anteriores y ganchos en las piezas posteriores.

Diseño de anclajes anteriores y ganchos posteriores en una clase III de Kennedy

	Diferentes fotos de un el caso de retención de la PPR con dos anclajes extracoronarios.

	Otro caso

COLOCACIÓN DE ANCLAJES Debemos estudiar la posibilidad de poner anclajes, ya que a veces por disminución de la dimensión vertical u otras causas no hay espacio real para poder soldar el anclaje a la corona. En estos casos hay que aumentar el espacio a expensas de aumentar la dimensión vertical, ello conlleva tener que coloca coronas de metal cerámica en todos los dientes remanentes y así poder soldar el anclaje.

	Caso de falta de espacio para colocar un anclaje por distal de la pieza 23. A la derecha un caso en que hay suficiente espacio para colocar el anclaje.

Debemos tener unas trayectorias de inserción paralelas entre sí.

También se deben colocar lo más cerca posible al eje de la pieza dentaria para permitir un contorno normal lo más normal posible. En los anclajes extracoronarios todo el anclaje está fuera del contorno de la pieza dentaria pilar, se emplean para transmitir a las bases la fuerzas aplicadas sobre las piezas pilares. Su mayor indicación es en la clase I de kennedy donde se usa como rompefuerzas, también se puede usar en prótesis dentosoportadas. En extremos libres cuando tenemos unos buenos procesos alveolares con mucosa dura, la retención del anclaje junto a las aletas vestibulares y palatinas contribuyen a sostener la prótesis. Cuando los procesos alveolares son delgados, cortos y móviles se tiende a provocar una rotación de los dientes pilares pudiendo aparecer la movilidad de dichas piezas dentarias. Loa anclajes extracoronarios tienen una serie de desventajas: no mantienen la estabilidad oclusal, el plano oclusal se hunde hacia la encía de la cresta alveolar y la oclusión es solo mantenida por los dientes remanentes proporcionan una inadecuada distribución de fuerzas entre zonas dentadas y edéntulas el anclaje está colocado por fuera del contorno dentario como mínimo hay que preparar dos pilares debido a la movilidad que presentan hay anclajes que se deterioran con facilidad presentan dificultad para tener una buena higiene por debajo del anclaje De todo ello deducimos que en general un anclaje debe ser intracoronario, rígido y no resilente para evitar que los movimientos de la placa hagan perder la armonía del plano oclusal durante la masticación. Los anclajes extracoronarios producen más sobrecargas traccionales sobre los dientes pilares. Entre los anclajes extracoronarios uno de los más usados es el ASC-52 de Métaux Precieux, que actúa como amortiguador y permite un movimiento distal de la base. Se presenta en diversos tamaños y lo podemos utilizar en cualquier prótesis debido a que lo fabrican con diferentes metales (acero, oro platinado, iridio, etc).

Anclaje ASC-52

Parte macho de un anclaje ASC-52 que va unido al armazón del esquelético

	Parte del anclaje soldado a una corona y la parte macho va en el esquelético.

Puede diseñarse el anclaje de forma que la bola quede en la corona y la parte hembra del anclaje en la estructura de la PPR. Es el llamado atache extracoronario de bola Roach.

Observamos como el diseño es contrario a los presentados anteriormente (bola Roach). La bola (parte macho del atache) va en la corona y el cilindro (parte hembra) está integrado en la PPR.

	Otra prótesis inferior con dos ataches. Observamos los ataches por su cara interna (parte hembra).

Otro caso que la parte hembra va en el armazón

PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO Los métodos empleados para la colocación de anclajes son: anclajes de aleación metálica para ser soldados o sobrecolados anclajes calcinables anclajes mixtos Los anclajes, que deben ser soldados, se fijarán a las coronas protésicas y a la prótesis parcial removible siguiendo las instrucciones de los fabricantes.

Anclaje soldado al armazón del esquelético

En anclajes para sobrecolados pueden incorporarse al encerado de las estructuras protésicas. Igualmente también pueden ir soldados. El punto de fusión de las aleaciones usadas para confeccionar anclajes es superior al punto de fusión de los metales que se usan para confeccionar una corona protésica, por ello son sobrecolables.

Anclaje sobrecolado

Los anclajes calcinables son encerados en la misma corona, se procede al colado junto con la misma aleación. La selección del anclaje depende de múltiples factores, no solo intervienen las indicaciones propias de cada anclaje, también el hábito del odontoestomatólogo y del laboratorio en el uso más preferencial de algunos de ellos. De todas maneras diremos que los anclajes sobrecolados o calcinables resultan menos engorrosos y más rápidos que los que soldamos a la corona protésica. Los anclajes intracoronarios se aconsejan que sean soldados y los extracoronarios que sean sobrecolados. Los anclajes calcinables suelen ser de plástico que no dejan residuos en el calentamiento del precolado, pueden presentar problemas de ajustaje tras el colado. Los anclajes de hoy en día están prefabricados con aleaciones de metales preparados para poderlos soldar o sobrecolar. Estas aleaciones pueden llevar oro, paladio, plata, platino, iridio y cobre. Existen aleaciones compatibles para sobrecolar con cromo-níquel, pero para estos tipos de trabajos es aconsejable el uso de aleaciones semipreciosas. De todas maneras si usamos cromo-níquel es mejor usar calcinables o soldaduras a sobrecolados. Veamos un caso completo con retención con anclaje en el extremo libre.

	Corona colada con una parte del anclaje antes de colocar la cerámica.

Corona con cerámica

Estructura de la PPR con cera en las sillas para proceder a la prueba en la clínica

	Prótesis acabada en el modelo. Observamos la corona en la pieza 23 y la cara oclusal metálica en la 24 para prevenir el anclaje y la rotura de la pieza en caso que fuera de acrílico.

Detalle de la estética que comporta la falta de retenedores visibles

	Corona cementada en la boca y PPR insertada

RETENCIÓN MEDIANTE CORONAS TELESCÓPICAS Es otro sistema de retención muy estética ya que no es visible el sistema retentivo. Se basa en cementar unas cofias metálicas en las piezas pilares, previamente talladas y posterior confección de unas cofias de oro adaptadas a las anteriores que van soportadas en la PPR. Al insertar la prótesis las cofias de oro penetran en las cementadas a fricción, siendo un sistema muy fiable y retentivo.

Telescópicas: cofias de oro en la prótesis y cofias metálicas cementadas en las piezas pilares remanentes

PRINCIPIOS BÁSICOS DE DISEÑO DE LAS PRÓTESIS PARCIALES REMOVIBLES SEGÚN LAS CLASE DE KENNEDY

CLASE I de KENNEDY Es el caso que presenta extremos libres bilaterales. conector mayor: rígido puede ser la banda palatina o doble banda palatina. En la mandíbula barra lingual o plancha lingual conectores menores: muy reforzados, colocar uno o dos a cada lado y que acaben el la cara oclusal con un apoyo. Si tenemos que apoyarnos en el canino que sea a nivel del cíngulo. Puede ponerse una barra de Kennedy a nivel de los incisivos para aumentar la retención indirecta

El Kennedy en los incisivos superiores hace de retención indirecta. A la derecha otro diseño que al faltar sólo los molares la placa es más pequeña.

retención indirecta: En el maxilar superior son el Kennedy y los topes oclusales. En la mandíbula una plancha lingual con apoyos en los extremos de ésta. retención directa: ganchos circunferenciales o en barra en los dientes extremos junto a las zonas edéntulas bases: serán de acrílico con rejilla muy ajustadas, deben ser lo más amplias posibles y que el desplazamiento ante las fuerzas masticatorias no debe sobrepasar los 0,3 mm apoyos o topes oclusales: serán suficientes los apoyos en los dientes pilares extremos (ver fotos superiores)

CLASE II de KENNEDY Recordemos que es el caso que presenta un extremo libre que pueden ser de premolares y molares o solo de molares. Puede presentar modificaciones según otros tramos desdentados. conector mayor: debe ser diseñado de forma que tenga simetría. Puede ser una plancha palatina amplia o bien una doble barra

	Clase II de Kennedy, planchas amplias

	Diferentes casos de clase II de Kennedy

Otro caso de clase II de Kennedy

Clase II de Kennedy diseñado con doble barra palatina. Observamos el conector menor muy potente en la zona del extremo libre.

conectores menores: deben ser muy reforzados, sobretodo el que va junto a la pieza dentaria pilar de la zona desdentado. En el lado opuesto al extremo libre habrán dos apoyos, uno en la zona molar y otro en la zona premolar, que impiden la basculación de la prótesis y por tanto consiguen mayor estabilidad de ésta. Cada uno de los conectores menores acabará en un tope oclusal o en un gancho circunferencial. retención directa: tres puntos, uno en el pilar de la zona del extremo libre y dos en la hemiarcada opuesta que a ser posible estarán uno en el molar y otro en un premolar. La retención directa debe ir acompañada de una base perfectamente adaptada.

CLASE III de KENNEDY La clase III de Kennedy es cuando faltan piezas en un lado pero el espacio está limitado por mesial y distal por piezas dentarias, es decir no es un extremo libre. Puede haber modificaciones según las piezas que falten a otros niveles de la arcada. conector mayor: al ser dentosoportda será muy rígido, usaremos planchas amplias y lo más posteriores posibles. Puede usarse también unas potentes dobles barras palatinas. En el caso que sólo haya un lado desdentado, el diseño debe ser muy simétrico y es aconsejable colocar un gancho de Bonwil o en abrazadera en el lado opuesto al desdentado.

Varios casos de clase III de Kennedy modificados por la falta de piezas en la otra hemiarcada

	Gancho de Bonwil o en abrazadera

conectores menores: se colocarán en ambos lados, tanto si es dentado como parcialmente desdentado, por tanto habrá cuatro conectores menores, dos por lado. Darán mayor estabilidad a la prótesis. apoyos o topes oclusales: se colocarán en las caras oclusales junto a los espacios desdentados. retención indirecta: al no haber extremos libres no es necesaria la retención indirecta. retención directa: dos retenedores en las piezas anteriores, que pueden ser cincunferenciales o ganchos en barra y en los pilares posteriores colocaremos ganchos circunferenciales. A nivel anterior si lo permite el espacio y el paciente, podemos colocar anclajes extracoronarios para mejorar la estética que no ofrecen los ganchos circunferenciales.

CLASE IV de KENNEDY La clase IV de Kennedy se caracteriza por la falta de los cuatro incisivos, por tanto no hay guía anterior, si ademas faltan los caninos no es posible la protección y disoclusión canina, las fuerzas masticatorias cargan fuertemente y las piezas posteriores ocasionan fuerzas transversales no aconsejables para los segmentos posteriores. En la mayoría de los casos es aconsejable solucionar el espacio edéntulo mediante implantes o si hay caninos haciendo una prótesis fija convencional.

Clase IV de Kennedy

Si sólo hay molares es aconsejable ferulizarlos y si no es posible haríamos una extensa placa palatina con ganchos circunferenciales y sin topes olcusales. Si faltan los caninos, en vez de buscar una protección canina es aconsejable hacer una bibalanceada. Otro problema que se suele encontrar en estos casos es la discrepancia entre maxilar y mandíbula, lo cual nos puede obligar ha montar las piezas o fuera del reborde alveolar o con excesiva inclinación o con mordida cruzada anterior. En todos los casos la prótesis será inestable y forzará mucho las piezas pilares.